Interstitial lung diseases ( ILD) بيماري هاي بينابيني ريه

مبحث بسيار مهمي است زيرا بيش از 022 نوع بيماري مختلف شامل ILD ميشود و ميتواند نهايتا به سمت ILD پيش برود.

عالئم اين بيماران معموال چيست ؟

Progressive exertional dyspnea : معموال تنگي نفس پيشرونده دارند يعني اوليل ، تنگي نفس خفيف و فقط موقع فعاليت بوده اما بعد به تدريج به قدري شديد ميشود که در هنگام استراحت هم تنگي نفس دارند .

Persistent nonproductive cough : معموال سرفه هاي خشک و غير خلطي پيشرونده و مقاوم دارند .

Hemoptysis : گاهي ممکن است هموپتزي پيدا کنند . در برخي از بيماران ILD

مثل کساني که ( diffuse alveolar hemotthage ( DAH دارند ، هموپتزي ميبينيم .

? : Wheezing در گروهي ممکن است wheeze سمع کنيم .

? Chest pain

? عالئم : constitutional ضعف و خستگي و کاهش وزن

? : Interstitial opacities on CXR در عکس قفسه سينه interstitial opacity

ميبينيم اما اينطور نيست که در همه ي بيماران opacity ببينيم . حتي در اوايل بيماري ممکن است consolidation ديده شود . در برخي بيماران ندول و در بعضي همزمان باهم اين عالئم را ببينيم اما همه ي اينها در نهايت درگيري interstitium دارند و طيف نهايي همه اينها اين طور است .

تعريف : طيف زيادي از بيماري هاي هتروژن – هموژن هستند که تظاهرات کلينيکي ، پاتولوژي ، راديولوژي و فيزيولوژي تقريبا يکساني دارند . مکانيسمشان چيست ؟ التهاب و فيبروز در اين شکل مقطع الوئول ، نوموسيت هاي تيپ 1 و 0 ، ماکروفاژ ) سلول هاي اپي تليال آلوئول ( و اندوتليوم عروق را ميبينيم .اساسا تمام اين ساختمان ها ميتوانند در ILD درگير شوند و درگيري منحصرا فقط در بافت بينابيني نيست .

اما فاکتوري که بسيار اهميت دارد ، فيبروبالست است که در interstitium قرار دارد . فيبروبالست ها تزايد پيدا ميکنند و کالژن و فيبريلين مي سازند و اين ها باعث محدوديت راه هاي هوايي ميشوند که در pulmonary function test ( PFT) ، restrictive lung disease ميبينيم .

برخالف ويژگي هاي يکسان اين گروه ) کلينيکي ، پاتولوژي ، … ( اين بيماري ها morbidity و mortality متفاوتي دارند مثال بيماري idiopathic pulmonary fibrosis ( IPF) ، mortality بااليي دارد و ميزان بقاي بيماران بعد از تشخيص نهايتا 4و5 سال است .

Drugs

CTD

Sarcoidosis

Idiopathic

Inorganic

(Pneumoconiosi

s)

Organic

(EAA)

علل : ILD

? داروها

? ( CTD بيماري هاي بافت همبندي (

? Sarcoidosis

? Inorganic

? ( Organic مثل ) hyper sensitivity pneumonitis

? Idiopathic

) در ادامه توضيح داده خواهد شد (

طبقه بندي :

طبقه بندي هاريسون به 0 دسته ي مهم است که هرکدام نيز به 0 دسته ي شناخته شده و غير شناخته شده تقسيم بندي ميشود .

-1 دسته اي که اغلب التهاب و فيبروز پيدا ميکنند شناخته شده

غير شناخته شده

-0 دسته اي که واکنش گرانولوماتوز دارند شناخته شده

غير شناخته شده

طبقه بندي بعدي از کتاب خود استاد و بيمارها را براساس اتيولوژي به 7 دسته تقسيم بندي ميکند :

A-IDIOPATHIC FIBROTIC DISORDERS

B-CTD –ASSOCIATED ILDs

C-TREATMENT-RELATED OR DRUG-INDUCED ILDs

D-HEREDITARY ILDs

E-OTHER CAUSES OF ILD

F-PRIMARY (UNCLASSIFIED) ILDs G-OCCUPATIONAL AND ENVIRONMENTAL ILDs

نکته : خيلي از بيماري ها اول بافت آلوئولي و پارانشيم را درگير ميکنند و بعد درنهايت بافت بينابيني را درگير ميکنند و ممکن است بافت بينابيني از اول درگير نباشد .

حاال هرکدام از 7 دسته رو توضيح ميدهيم :

A-idiopathic fibrotic disorders :

دسته ي اول نوع idiopathic که خيلي مهم است و بيشتر بحث ما روي همين مورد است -1 UIP/IPF سردسته ي اين گروه idiopathic pulmonary fibrosis ( IPF) است که بيشتر

خود را به صورت پنوموني بينابيني همان usual interstitial pneumonia (UIP) نشان

ميدهد .

-0 نوع acute interstitial pneumonitis (AIP) به اسم هامان ريچ سندرم (Hamman-Rich

syndrome )

-3 نوع Familial pulmonary fibrosis

-4 نوع DIP/RB کساني که سيگاري هستند ، بيشتر اين نوع را دارند .

RB : respiratory bronchiolitis

نوموني بينابيني پوسته ريزي دهنده DIP : desquamative interstitial pneumonia

Cryptogenic organizing pneumonia -5

-6 Nonspecific interstitial pneumonia ( NSIP)

-7 نوع LIP  که سردستش سندرم شوگرن و هاشيماتو هستند . (Sj?gren syndrome, CTD,

AIDS, Hashimoto thyroiditis)

-8 فيبروز ريوي اتوايميون : هر بيماري خودايمني که در نهايت ممکن است درگيري ريوي بدهد مثل ( IBD کرون و )UC ، بيماري صفراوي اوليه ) ) PBC ، ايديوپاتيک ترومبوسايتوپنيک پورپورا )

) ITP و اتوايميون همواليتيک آنمي (AHA)

o اين ها بيماري هاي خارج ريوي هستند که درنهايت ممکن است باعث pulmonary

fibrosis بشوند .

B- connective tissue disease :

نوع کالژن واسکوالر : سردسته ي اين بيماري ها اسکلرودرمي ، پلي ميوزيت ، درماتوميوزيت ، لوپوس ) کال بيماري هاي روماتو تو ذهنتون باشه (

: C- treatment-related or drug-induced ILDs

نوع وابسته به دارو : ) * استاد فرمودن اين نوع براي امتحان خيلي مهمه (

-1 آنتي بيوتيک ها : سولفاساالزين ، نيتروفورانتوئين

-0 آنتي آريتمي : آميودارون ، ACEI

-3 ضد التهاب : طال ، پني سيالمين ، NSAIDs

-4 ضد تشنج : فني توئين ، فلوکستين

-5 داروهاي کموتراپي

L -6 تريپتوفان

-7 رادياسيون

Oxygen toxicity -8

Narcotics -9

: Dopaminergic drug -12 بروموکريپتين

Paraquat -11

BCG:Bacilli calmette gue’rin -10

*( استاد چند مورد آخرو نگفتن ولي چون تاکيد کردن اين مطلب براي امتحان مهمه ، من همرو آوردم (

D- hereditary ILDs :

-1 بيماري گوشه

-0 بيماري نيمن پيک

-3 بيماري هرمانسکي پودالک ) ) hermansky-pudlak syndrome

-4 بيماري نوروفيبروماتوز

E- other causes of ILD :

ديگر علت هاي : ILD

: Aspiration -1 وقتي aspiration pneumonia تکرار شود درنهايت خودش را به صورت ILD نشان ميدهد .

: Exogenous lipoid pmeumonia -0 کساني که از قطره هاي روغني بيني استفاده ميکنند اگر آسپيره کنند ، درنهايت به سمت ILD ميروند .

-3 لنفانژيت کارسينوماتوز : هر کارسينومي مثل کارسينوم breast و کولون درنهايت ممکن است باعث درگيري interstitium بشود.

-4 آدنوکارسينوم با : lepidic pattern قبال به آن bronchoalveolar carcinoma ميگفتند و يکي از بيماري هايي است که در ILD بسيار شايع است .

-5 لنفوم پولموناري

F – primary (unclassified ) ILDs :

درنهايت همه ي اينها به سمت  ILD ميروند ولي کالسه بندي نشده اند .

-1 سارکوئيدوزيس

Pulmonary langerhance cell hystiocytosis -0 يا همان : eosinophilic granuloma

-3 آميلوئيدوزيس

Pulmonary vasculitis -4

: LAM (+/- tuberous sclerosis) -5 لنفانژيوليوميوماتوزيس

: ARDS -6 اگر ARDS به سمت فيبروز برود ميتواند به ILD تبديل شود.

AIDS -7

-8 پيوند مغز استخوان : اگر bronchiolitis obliteran syndrome پيدا کنند درنهايت به سمت ILD پيش ميرود .

Post-infection -9

-12 نوموني ائوزينوفيلي

Alveolar proteinosis syndromes -11

Diffuse alveolar hemorrhage -10

Pulmonary veno- occlusive disease -13

Alveolar microlithiasis -14

Metastatic calcification -15

G- occupational & environmental ILDs : اين دسته به 0گروه organic و inorganic تقسيم ميشوند :

گروه اول نوع شغلي که inorganic است :

-1 سيليکوزيس و آزبستوزيس : سيليکا همان شن و ماسه است . کساني که با سيمان سروکار دارند، سنگ تراش هستند، مته هاي برقي استفاده ميکنند ، کساني که در ماسه شويي کار ميکنند و هر شغلي که با سيمان و سنگ ارتباط داشته باشد . درنهايت ممکن است سيليکوزيس پيدا کنند .

سيليکوز ابتدا درگيري پارانشيم ميدهد و درنهايت درگيري interstitium و destructive lung disease ميدهد.

Hard metal pneumoconiosis -0

: Coal workers’ pneumoconiosis -3 نوموکونيوز کارکنان معادن ذغال سنگ

:Berylliosis -4 کساني که با صنايع الکترونيک، تعمير راديو وتلويزيون و صنايع هوافضا کار دارند سندرمي پيدا ميکنند به نام برليوزيس که عينا شبيه سارکوئيدوزيس خودش را نشان ميدهد و از سارکوئيدوزيس غيرقابل افتراق است .

فقط يک تست وجود دارد که ميزان حرکت لنفوسيت ها را اندازه گيري ميکند . اگر در حضور برليوم بيشتر حرکت کرد يعني لنفوسيت ها به برليوم عادت کرده اند اما در افراد سالم لفنوسيت ها در حضور برليوم حرکتشان را ازدست ميدهند که به اين تست ، تست حرکت لنفوسيت ميگويند .

: Talc pneumoconiosis -5 در کارخانه هايي که با تالک سروکار دارند ، دستکش ها و کساني که مواد مخدر تزريق ميکنند چون اين مواد داراي ناخالضي با تالک هستند.

: Siderosis -6 در جوشکاري

: Stannosis -7 تماس با قلع

گروه دوم : ارگانيک ها      شغلي

محيطي

? به همين دليل براي هرکسي که ILD تشخيص ميدهيم حتما سابقه ي فعاليت هاي خارج از منزل، شغل و تفريحات را ميپرسيم .

سردسته ي ارگانيک ها hypersensitivity pneumonitis ( HP) است .کشاورزاني که جو را نگهداري و انبار ميکنند ، درون اين جو باکتري هاي ترموفيليک رشد ميکنند و ممکن است اين کشاورزان بعد از يک مرحله ي حاد ، يک chronic HP بگيرند. همچنين کشاورزاني که با يونجه سروکار دارند و از يونجه نگهداري ميکنند ، کپک يونجه هم باعث HP ميشود.)) farmer’s lung

گروهي ديگر که پرنده باز هستند و از پرنده نگهداري ميکنند ، ممکن است دچار ILD شوند.) bird ) breeder’s lung

– خب اينجا طبقه بندي 7تايي که براساس اتيولوژي بود تموم ميشه و ميريم سراغ طبقه بندي کتاب هاريسون .

همونطور که اول جزوه اومده هاريسون بيماريهاي ILD رو به 0 دسته ي مهم تقسيم بندي ميکنه :

گروه اول : آلوئوليت ، التهاب بينابيني و فيبروز

? Known Cause

? Unknown Cause

گروه دوم : واکنش گرانولوماتوز

? Known Cause

? Unknown Cause

1- Alveolitis, Interstitial Inflammation, and Fibrosis

علت هاي شناخته شده ي گروه التهاب و فيبروز :

آزبستوزيس : کساني که براي لوله کشي ساختمان از پنبه نسوز استفاده ميکنند .

در صنايع ساختماني آزبست را روي لوله هاي فوالدي مي پاشند تا در هنگام آتش سوزي ،اين لوله ها خم نشوند چون آزبست ماده اي نسوز است .

در تعميرگاه هايي که با لنت ترمز سروکار دارند .

خانه هايي که در نزديکي محل عبور اتوموبيل هاست و براثر ترمز زياد براده هاي لنت ترمز وارد منزل ميشود .

صنايع برق

? استاد ، بيماري داشتند که دوره ي جواني لوله کشي ساختمان ميکرده و بعد از 32-02 سال در سن 62سالگي با pulmonary fibrosis و مزوتليوما مراجعه کرده که علت مزوتليوما هم آزبست است .

? حتي خانمي که لباس همسرش را که حاوي مقدار کمي آزبست بوده را مي شسته ، آزبستوزيس گرفته .

– پس حتما دنبال تماس هاي شغلي بيماران باشيد .

: Fumes , gases )0 دود و گاز

)3  داروها : آنتي بيوتيک ها ، آميودارون ، طال

)4  داروهاي کموتراپي

)5  رادياسيون

)6Aspiration pneumonia

)7 ARDS : Residual of ARDS شامل 3مرحله بود : -1 اگزوداتيو   proliferative -0 -3

fibrosis

که ممکن است به مرحله ي فيبروز نرود و به سمت مرحله ي recovery پيش برود . اما کساني که به سمت مرحله ي فيبروز ميروند ممکن است دچار ILD شوند .

? Smoking-related

: Desquamative interstitial pneumonia نموني بينابيني پوسته ريزي دهنده ) سردسته

resoiratory bronchiolitis : RB/ interstitial lung disease

Pulmonary Langerhans cell granulomatosis يا همانhystiocytosis

Pulmonary Langerhans cell

نکته : در ( goodpasture syndrome بيماري ريوي و کليوي ( تقريبا %122 کساني که سيگار مصرف ميکنند ، درگيري ريوي پيدا ميکنند .

? مهم است که بدانيم کدام يک از اين ILDها با سيگار ارتباط دارد .

علت هاي شناخته نشده ي التهاب و فيبروز :

Idiopathic pulmonary fibrosis -1 تظاهر به صورت ( usual interstitial pneumonia

سردسته (

Acute interstitial pneumonia -0 يا همان diffuse alveolar damage ( DAD)

Cryptogenic organizing pneumonia -3

non-specific interstitial pneumonia : NSIP -4

Idiopathic lymphocytic interstitial pneumonia (LIP) -5

? Connective tissue diseases

Progressive systemic sclerosis -6

نوع سيستميک اسکلروز ) و نه نوع limited که فقط محدود به قسمتي از پوست است ( . بيشتز از همه ي CTD ها به سمت ILD پيش ميرود .

-7 لوپوس

RA -8

ankylosing spondylitis  -9

-12 سندرم شوگرن

-11 پلي ميوزيت/ درماتوميوزيت

? اين که اين بيماري ها جزو گروه شناخته نشده طبقه بندي شده اند به اين دليل است که مکانيسم خود بيماري هاي اتوايميون شناخته نشده است و براي همين ما در درمان اين بيماري ها خيلي موفق نبوده ايم ولي مشخص است که اين بيماري ها با چه پاتولوژي و مکانيسمي به سمت ILD ميروند . مثال مشخص است که systemic sclerosis بيشتر NSIP ميدهد اما RA بيشتر UIP ميدهد .

? Pulmonary hemorrhage syndromes

( Goodpasture syndrome -10 سردسته (

idiopathic pulmonary hemosiderosis -13

isolated pulmonary capillaritis -14

• واسکوليت ها هم hemorrhage syndrome ميدهند مثل : وگنر ) granulomatosis )with polyangiitis و چرچ اشتراوس ) eosinophilic granulomatosis with )polyangiitis

? علل ديگر

Amyloidosis -15

Pulmonary alveolar proteinosis-16

Eosinophilic pneumonias -17

Lymphangioleiomyomatosis -18

? Inherited diseases

Tuberous sclerosis -19

Neurofibromatosis -02

Niemann-Pick disease -01

Gaucher disease -00

Hermansky-Pudlak syndrome -03

 ? Gastrointestinal or liver diseases

Crohn disease -04

primary biliary cirrhosis -05

Chronic active hepatitis-06

ulcerative colitis -07

? ( Graft-versus-host disease بيماري پيوند عليه ميزبان(

Bone marrow transplantation -08

: solid organ transplantation -09 در مراحل پس زدن پيوند کبد و کليه ممکن است بيماران به سمت ILD بروند و به آن برونشيوليت obliteran ميگويند .

? باالخره عوامل گروه التهاب و فيبروز تمام شد ?

2- Granulomatous lung disease

سردسته ي عوامل اين گروه سارکوئيدوزيس ) عئامل شناخته نشده ( و hypersensitivity ( pneumonitis (HP) عوامل شناخته شده( هستند.

پاتولوژي : به علت نامشخصي التهابي در ريه اتفاق مي افتد ، T cellها حمله ميکنند تا اين التهابرا ازبين برند و تجمعي پيدا ميکنند به نام epithelioid cells و giant cellها ) البته هونطوري که توي پاتولوژي خونديم giant cellها و اپيتليوئيد سل ها از اجتماع ماکروفاژ ها به وجود مي آن و در هاريسون هم به وجود ماکروفاژها اشاره شده ( و اين سلول ها باعث نکروز در قسمت مرکزي ميشوند ولي نکروز برخالف TB که کازفيه است اينجا غيرکازفيه است .

پس علت التهاب مشخص نيست ولي بدن برعليه آن گرانولوما تشکيل ميدهد ) T cellها و ماکروفاژها و اپي تليوئيدها و ژانت سل ها گرانولوما تشکيل ميدهند ( اين گرانولوماهاي متعدد اگر درمان نشوند ميتوانند به سمت فيبروز بروند .

– در TB هم ممکن است همين اتفاق بيفتد اما در TB گرانولوما مغموال به سمت interstitial

fibrosis و ILD پيش نميرود چون اگر TB به اين مرحله برسد ، شخص فوت ميکند. ? در HP فرد با organic dusts سروکار دارد مثل يونجه کپک زده ، پرنده ها اگر از محل دور شود ، خودبه خود بهبود پيدا ميکند و اگر دوباره تماس پيدا کند ، بيماري عود ميکند و اين مشخصه اي است که به ما کمک ميکند .

Known Cause:

 ??organic dusts

Hypersensitivity pneumonitis

??Inorganic dusts:

-Beryllium

-Silica

Unknown Cause:

??Sarcoidosis

??Granulomatous vasculitides

??GPA (Wegener granulomatosis)???EGPA (Churg Strauss granulomatosis)???Bronchocentric granulomatosis???Lymphomatoid granulomatosis

Approach :

براي تشخيص ILD يک تيم بايد تشکيل شود که شامل : -0 clinician-pulmonologist -1 pathologist -3 radiologist ميباشد .

چون اين بيماري را نميتوان فقط براساس عالئم باليني تشخيص داد و عالئم باليني همه ي ILDها سرفه ي خشک و غيرخلطي و پيشرونده، تنگي نفس پيشرونده و عالئم constitutional است که فقط با اين ها نميتوان تشخيص گذاشت .

پس clinician بايد يک ظن باليني داشته باشد ، chest x-Ray و بعد HRCT بگيرد . اگر به ILD شک کرد ، از شغل بيمار سوال کند و معاينه انجام دهد تا به يک سمتي هدايت شود از راديولوژيست و پاتولوژيست کمک ميگيرد و بيوپسي ميکند . ILDها چون هتروژن هستند و در ريه درگيري هاي patchy ايجاد ميکنند با بيوپسي از طريق برونکوسکوپي به جايي نميرسيم چون هم نمونه کوچک است و هم درگيري تکه تکه است و هم ممکن است چند نوع ILD داشته باشد . استاد ، مريضي داشتند که idiopathic pulmonary fibrosis داشت و يک قسمتي از ريه اش در پاتولوژي ) BOOP( cryptogenic organizing pneumonia (COP ) بود پس اينطور نيست که منحصرا يک نوع ILD داشته باشيم .پس يک جراح thorax بايد از طريق video-assisted thoracoscopy(VATS) ، open lung biopsy انجام دهد . به اين صورت که يک مقداري از زير دنده را برش ميدهد و يک لوله وارد ميکند که همزمان ميبيند و نمونه ي بزرگ برميدارد . پس براي تشخيص از HRCT و tissue examination که بهترينش همان thoracoscopic lung biopsy است ، استفاده ميکنيم .

پاتوژنز :

ILDها معموال غير بذخيم و غيرعفوني هستند وعلت فيبروز هم مشخص نيست پس بايد مکانيسم immunopathogenic بيماري را بشناسيم .

اساليد زير براي درک مکانيسم آسيب زايي فيبروز ريوي بسيار مهم است .

پاتوژنز : هر عامل تحريک کننده ي اندوژن و اگزوژن ) دارو ، عفونت ، سيگار، وضعيت اتوايميون و …

( باعث microscopic lung injury ميشود . درگيري separated و temporally ريه براساس پاسخ ايمني بدن مشخص ميشود و پاسخ بدن بسيار مهم است .اگر بدن به صورت exaggerated و aberrant پاسخ دهد ، شخص به سمت pulmonary fibrosis ميرود و اگر پاسخ به جا و intact باشد ، آن قسمت اصالح ميشود .

پس فقط عامل بيماري زا نيست که باعث ILD ميشود .به همين دليل است که درتماس با عوامل بعضي ILD ميگيرند و بعضي نه ! چون پاسخ ايمني بدن ما باهم متفاوت است و در بعضي پاسخ نا به جا نميدهد و در ديگران پاسخ نابه جا ميدهد و شخص به سمت فيبروز patchy و ILD پيش ميرود .

پاسخ ايمني فرد به 0عامل genetic و autoimmune conditions بستگي دارد .

o : History

براساس مدت زمان بيماري به 3دسته تقسيم ميشوند که روشي براي افتراق و تشخيص بيماري هاست .

-1 حاد

-0 تحت حاد

-3 مزمن

حاد ) روزها تا هفته ها(

? آلرژي ) داروها ، قارچ ها ، عفونت هاي انگلي ، کرم ها (

? )Hamman-Rich syndrome ( Acute interstitial pmeumonia (AIP)

? Eosinophilic pneumonia

? Hypersensitivity pneumonia

ILD حاد ممکن است با نموني آتيپيک اشتباه شود چون در هر دو consolidation، درگيري تکه تکه interstitium و نماي ground glass دوطرفه داريم و فيبروز ديده نميشود چون تشکيل فيبروز زمان بر است.

تحت حاد ) هفته ها تا ماه ها(

? Sarcoidosis

? drug-induced ILDs

? alveolar hemorrhage syndromes

? cryptogenic organizing pneumonia (COP)

? systemic lupus erythematosus (SLE)

? Polymyositis

مزمن ) ماه ها تا سال ها (

? Interstitial pulmonary fibrosis (IPF)

? Sarcoidosis

? Pulmonary langerhance cell histiocytosis (PLCH)

? Pneumoconioses

? (CTDs بيماري هاي کالژن واسکوالر(

? سارکوئيدوزيس هم به صورت تحت حاد و هم به صورت مزمن تظاهر ميابد . در نوع مزمن بيشتر فيبروز تشکيل ميشود مثل PLCH بعضي از ILDها به صورت episodic و حمله اي بروز ميابند يعني بيمار به سمت بدتر شدن پيش ميرود ، خوب ميشود و دوباره …

? eosinophilic pneumonia

? : hypersensitivity pneumonitis شخص از عامل پاتوژن فاصله ميگيرد ، بهبود ميابد و

دوباره به سمت عامل پاتوژن ميرود مثل : پرنده بازها

? : COP در کساني که دچار عفونت باکتريال يا وايرال شده اند ، بعد از عفونت ايجاد ميشود . در اين ها نماي ground glass به صورت peripheral ديده ميشود .

? Churg-Strauss syndrome :ضايعات patchyمهاجر دارند يعني امروز عکس ميگيريم ميبينيم مثال right upper lobe و left lower lobe درگير است . فردا عکس ميگيريم و ميبينيم right middle lobe و left upper lobe درگير است .

? Vasculitides

? pulmonary hemorrhage

سن   age

IPFها در سنين باالي 62سال بروز ميابند .

سارکوئيدوزيس ، CTDs ، LAM و PLCH، اشکال ارثي familial IPF ( ILD و gaucher disease و ) Hermonsky Pudlak syndrome همه در سنين بين 02تا42 سال بروز ميابند

جنس   gender لنفانژيوليوميوماتوزيس )LAM( منحصرا خانم هاي جوان را درگير ميکند و در آقايان بسيار نادر است . خانم هاي post-menopausal و قبل از منارک درگير LAM نميشوند .

خانم ها درسنين 45-02( reproduction سال( تحت تاثير استروژن دچار تزايد سلول هاي عضله صاف ريه و ساير قسمت هاي بدن از جمله کليه و مغز ميشوند در نتيجه نئوپالسم خوش خيم عضالت صاف ايجاد ميشود .

تزايد عضله صاف در ريه باعث ايجاد cystهايي ميشود که ديواره ندارند .در صورتي که اين کيست ها نزديک پلور باشند و پاره شوند نوموتوراکس و متعاقب آن تنگي نفس پيشرونده ايجاد ميشود . شيلوز پلورال افيوژن هم از ديگر عوارض LAM است .

) اينترنت : مکانيسم شيلوز پلورال افيوژن در LAM کامال مشخص نيست اما تصور ميشود به دليل انسداد رگ هاي لنفاوي در اثر تزايد سلول هاي LAM نشت نابه جاي مايع لنفاتيک در فضاي intracavitary باعث يک افيوژن شيري رنگ ميشود .(

? در بعضي از موارد LAM با tuberous sclerosis ارتباط دارد و در بعضي موارد منحصرا LAM ميباشد .

خب برگرديم به توزيع ILD در 0جنس :

? بيماري هاي Hermansky Pudlak syndrome و CTDs در خانم ها ديده ميشود .

? ILD in rheumatoid arthritis (RA) و pneumoconiosis در آقايان ديده ميشود .

نکته : خود RA در خانم ها بيشتر است اما اگر روي RA ، ILD سوار شود در آقايان بيشتر است .

نکته : دليل فراواني pneumoconiosis در آقايان اين است که آقايان بيشتر با مشاغل خارج از خانه سروکار دارند .

Family history

فيبروز ريوي خانوادگي familial lung fibrosis سنين پايينتر را درگير ميکند و با جهش در 3ژن پروتئين C سورفاکتانت ، ژن پروتئين A2 سورفاکتانت و ژن ناقل کاست A3 متصل شونده به ATP همراه است .

اين بيماران بيشتر دچار NSIP، UIP و desquamative interstitial pneumonia ميشوند .

عوامل خطرساز فيبروز ريوي خانوادگي عبارتند از : سن باال ، جنس مرد و سابقه ي مصرف سيگار

*مهم و سوالي Smoking History

– 0/3 کساني که IPF و familial lung fibrosis دارند يا درگذشته سيگاري بودند يا االن سيگاري هستند .

– : PLCH حدود %82 با سيگار ارتباط دارد .

– : RB/DIP حدودا %92-82 با سيگار ارتباط دارد .) در اين قسمت بيشتر منظور DIP است (

– RB/ILD

– : Goodpasture syndrome اگر درگيري ريه بدهد ، %122 با سيگار در ارتباط است .

– Pulmonary alveolar proteinosis

Occupational and Environmental History

ما بايد تمام زندگي شخص را در نظر بگيريم نه اينکه االن شغلش چيه !

مثال در آزبستوزيس 02تا 32 سال طول ميکشد تا شخص مزوتليوما يا آزبستوزيس بگيرد .به همين دليل حتما بايد بگرديم که قبال چه کاره بوده ؟! قبال چه تفريحاتي داشه ؟!

استاد بيماري داشتند که بعد از بررسي طوالني متوجه شدند اين بيمار 6ماه پيش به مدت فقط 0ماه از يک قناري نگه داري کرده بود .پس حتما در مورد شغل و تفريحات در گذشته سوال کنيد . ديگر مشخصاتي که بايد از مريض در past medical history بپرسيم ، سابقه ي عفونت هاي انگلي است .

مثال آسکاريس ، استرانژيلوئيدس و پاراگونيميازيس که باعث درگيري پارانشيم و سپس ILD ميشوند .

سابقه ي مسافرت مثال به جنوب يا مناطقي که بيماري هايي در آنجا شايع تر است .

سابقه از ريسک فاکتورهايي که فرد را به HIV مشکوک کند .

respiratory symptoms & signs

تنگي نفس

مشخصه ي تنگي نفس در ILD اين است که در CXR درگيري پارانشيم ريه داشته باشيم . اما بيماري هاي زير درگيري پارانشيم ريه بدون تنگي نفس مشخص دارند : مريض تنگي نفس خفيف دارد يا فقط موقع فعاليت با سرفه مراجعه ميکند اما در CXR درگيري پارانشيم دارد .

1: سارکوئيدوزيس —- )1 > آدنوپاتي در ناف ريه ها 0(درگيري پارانشيم آدنوپاتي و درگيري پارانشيم فيبروز شديد ممکن است در سارکوئيدوز در مراحل 1و0 مراجعه کند و فقط تظاهرات ضعف و خستگي و درگيري پارانشيم و آدنوپاتي داشته باشد ولي تنگي نفس نداشته باشد .

0: سيليکوزيس : کساني که با سيليکا در ارتباط هستند هم ممکن است در مراحل اوليه تنگي نفس ذکر نکنند اما در CXR درگيري مشخص پارانشيم ديده شود .

3: PLCH

4: HP

5: lipoid pneumonia

6: : lymphangitis carcinomatosis چندين مورد بيمار با breast cancer داشتند که با تنگي نفس اومده بود ) قرار بود تنگي نفس نداشته باشد مثال ! ( و در CXR ، interstitium کامال درگير بود و interlobar septum ضخيم شده و سلول هاي التهابي و سرطاني در آن جمع شده بودند .

Wheezing

جزو تظاهرات ناشايع در ILD است اما در اين 4مورد ممکن است شنيده شود :

? chronic eosinophilic pneumonia

? Churg-Strauss syndrome

? )RB( respiratory bronchiolitis

? Sarcoidosis

*درد قفسه سينه و ناراحتي substernal در سارکوئيدوزيس شايع است . *مريضي که با تنگي نفس ناگهاني مراجعه کرده به چه چيزهايي فکر ميکنيم؟

o آمبولي massive ريه o LAM PLCH o بايد CXR بگيريم ببينيم که نوموتوراکس کرده يا نه . چون اينها جزو ILDهايي هستند که نوموتوراکس ناگهاني ميدهند o نوروفيبروماتوزيس

*در LAM کيست هايي بسيار نازک در اندازه هاي مختلف و تقريبا قرينه در هر دو ريه وجود دارد که ممکن است يکي از اين کيست ها در نزديک پلور باشد و پاره شود و باعث نوموتوراکس ناگهاني گردد .پس در ILD ، بيمار تنگي نفس ناگهاني بگيرد بايد به نوموتوراکس هم شک کنيم .

Hemoptysis

شخصي که هموپتزي ذکر ميکند يا ميگويد رگه هايي خوني در خلط دارد بايد به چه چيزهايي فکر کنيم ؟

: Diffuse alveolar hemorrhage syndrome (DAH ) مثل بيماري goodpasture،

چرچ اشتراوس ، وگنر ، لوپوس ، پلي ميوزيت ، درماتوميوزيت )خيلي کمتر( اينها ممکن است DAH پيدا کنند و پارانشيم در هر دو طرف يا در يک طرف دچار خونريزي شود و شخص خونريزي واضح يا رگه هاي خوني دارد .

شخص consolidation و آنمي دارد .

مشخصه ي بيماران DAH اين است که در برونکوسکوپي ) )bronchoalveolar lavage هربار که مايع را ميفرستيم و نمونه را ميکشيم ، مايع خوني تر ميشود يعني شيشه اول کمتر خوني است و بعد هربار خوني تر ميشود .

در درصد کمي ممکن است اصال خونريزي را نبينيم ولي عکس که ميگيريم يک consolidation و يا ground glass ميبينيم . برونکوسکوپي ميکنيم و نمونه ي BAL را براي آزمايشگاه ميفرستيم و آزمايشگاه نمونه را از لحاظ ماکروفاژ حاوي هموسيدرين بررسي ميکند . اگر اين تست مثبت باشد يعني بيمار چند هفته پيش خونريزي کرده و عالئمش را به ما نگفته يا خونريزي بيروني نکرده و اين ماکروفاژها سلول هاي خوني را تبديل به هموسيدرين کرده اند و داخل ماکروفاژ رنگدانه قهوه اي-سياه هموسيدرين ديده ميشود .پس اين بيمار جزو موارد DAHs است .

LAM/TS

Granulomatous vasculitides :وگنر ، چرچ اشتراوس

*عالئم constitutional در ILD خيلي شايع است ولي بيماران معموال به اين داليل به پزشک مراجعه نميکنند و وقتي عالئم واضح تر شد مراجعه ميکنند .

• Physical examination

1-اين افراد تاکي پنه دارند .يعني تعداد تنفس افزايش پيدا ميکند.چرا؟

چون وقتي ILDاتفاق مي افتد ريه فيبروز ميشود و ظرفيتش کاهش پيدا ميکند و خوب باز و بسته نميشود ،در نتيجه tidal volume که در حالت عادي CC 522 ،کاهش ميابد و حتي نگام ورزش که افراد عادي TDرا به 3222-0422 ميرسنانند،اين افراد نميتواندد TDخود را افزايش دهند و مجبورند تنفس هاي سريع انجام دهند تا Alveolar ventilationبه حدي برسد که بتوانند اکسيژن بگيرند.

bibasilar end-inspratory dry crackleS-0 يعني انتهاي دم آن ها صداي crackleشنيده ميشود .

Early and middle inspratory cracklesبيشتر براي CHfو COPDاست. نکته:گاهي اوقات ممکن است اين crackleبا Crackleادم ريه اشتباه شود نکته:کراکل ها در بيماري هاي گرانولوماتوز کمتر شنيده ميشوند.

ممکن است صداي squeaksدر انتهاي دم شنيده شود .اين صدا شبيه جيغ مرغ هاي دريايي است که بيشتر به نفع bronchiolitisاست.که صدا هايي هستن پراکنده و high-piched معاينه قلبي در بيماران مبتال به ILDنرمال است .مگر اينکه شخص در انتهاي بيماري باشد يا به سمت cor pulmonaleرفته باشد و يا pulmonary hypertentionميدا کرده باشد.

Pulmonary hypertentionدر آن هايي که به سمت انتهاي ILDميروند خيلي شايع است.

سيانوز و کالبينگ در بعضي از بيماران مبتال به ILDديده ميشود .

پس Examination شامل :

clubbing-1

bibasilar crackles-0

cor pulmunale-3

-4 افزايش کار تنفسي

reduced expansion-5

6-سيانوز

7-تنگي نفس پيشرونده

8-سرفه

9-تحمل ورزشي پايين

10-کاهش وزن

11-خستگي

تست هاي آزمايشگاهي:

-بايد ANAو anti immunolgolbin antibodies (rhuematoid factor)چک شود. بيماران ILDممکن است اين فاکتور هايشان مثبت باشد ولي بيماري هاي کالژن وسکوالر نداشته باشند.

-در اين افراد LDH باال است.

-سطح سرمي ACEبايد چک شود.)بررسي شده است که در بيماري سارکوئيدوز سطح ACEباال ميرود .منفي اين تست خيلي اهميت دارد زيرا اگر زير 42 باشد احتمال اينکه فرد سارکوئيدوز داشته باشد خيلي پايين ميآيد(

اگر شخصي داروهايي مثل کاپتوپريل و آناال پريل مصرف کرده باشد اين تست منفي کاذب ميشود.

در کساني که HPدارند مثل کشاورزان يا کساني که با پرندگان سر و کار دارند،سطح

سرمي percipitantچک ميشود .يعني سرم فرد را در معرض يکسري آنتي ژن قرار ميدهند تا ببينند آيا سرم رسوب ميکند يا نه.که نشان ميدهد شخص با کدام آنتي ژن تماس داشته است که باعث hypersensivity pneumonitis شده است.اين تست در ايران وجود ندارد.

-ANCaدو نوع دارد نوع pو . c

نوع pبيشتر در چرچ استراچ و ميکروسکوپيک پان به کار ميرود.نوع cدر وگنر به کار ميرود. اين تست خيلي اهميت دارد زيرا کمکي است براي تشخيص واسکوليت هايي است که ريه را درکير کرده اند.

– :Anti basement membrane antibodiesبراي بيماري گودپاسچر به کار ميرود که 82 درصد درگيري ريه و کليه و 02 درصد درگيري ريه دارد.اين افراد معموال هماچوري دارند.

ECG:

معموال نرمال است .مگر اينکه فرد Pulmonary hypertentionداشته باشد.که اين نشانه هارا دارد:

right axis deviation-1

-2ديالته و هيپر تروفي دهليز و بطن راست.

Chest X Ray:

در گرافي کسي که ILDدارد موارد زير ديده ميشود:

1-Bibasilar reticular pattern

-0 نماي ندوالر

:mixed pattern-3 يعني هم آلوئوالر و هم رتيکوالر

:honeycombing -4 نمايي مانند شش وجهي هاي کندوي عسل

معموال در کسي که honeycombداشنه باشد بيماري بسيار پيشرفت کرده است و ديگر به درمان پاسخ نميدهد

نکته:در ILDگرافي قفسه سينه تشخيص قطعي ايجاد نميکند.

Nodular patternو opacitityهاي قسمت فوقاتي ريه در چه بيماري هايي ديده ميشود؟

-1 ساروئيدوز

pulmonary Langerhans cell histiocytosis:PLCH -0

Cronic HP -3

Bery;iosis -4

RA -5

Anklyosing spondylitis -6

3مورد اول سر دسته بيماري هايي هستند که قله ريه را درگير ميکنند و در آنها قاعده ريه محفوظ ميماند.

تشخيص ILDدرنتيجه کلينيکال،راديولوژيک و فيزيولوژيک است :

کلينيکال:تنگي نفس پيشرونده و سرفه

راديولوژيک: Chest X Rayغير طبيعي

فيزيولوژيک: PFTيعني pulmonary function testغير طبيعي

در 5 تا 12 درصد کيس هاي عالمت دار ممکن است chest X Rayنرمال باشد.

-اگر فردي تنگي نفس داشت و chest X Rayاش نرمال يا عالمت دار بود ممکن است PFTنرمال داشته باشد.-بعضي از بيماران مبتال به ILD يا سارکوئيدوز ممکن است chest X Ray و PFT نرمال داشته باشند.

در اين گونه افراد که شک داريم که سارکوئيدوز به سمت ILD رفته  است يا نه و عالئم واضحي ندارد و PFT فرد  هم نرمال است دو راه وجود دارد:

pulmonary excercising test -1 انجام ميدهيم .به فرد ارگونو متر وصل ميکنيم و بعد saturationاکسيژن و PFT,ECG را ميسنجيم.

-0انجام تست :DLCO

Diffusing capacity of lung for carbon monoxide

که DLCO در ابتدايILD نشان ميدهد که شخص در انتشار گاز ها مشکل دارد.

HRCT scan

اگر HRCT دقيق بيماري هايي مثل سارکوئيدوز وPH و asbestosis وPLCHو Lymphangitic carcinoma را نشان دهد ديگر نياز به بيوپسي نيست.

در HRCT بيماري که ILD دارد بيشتر قواعد و پريفرال ريه درگير است.برونش ها حالت بيضي شکل داردند زيرا باند هاي فيبروز برونش هارا ميکشند که به آن Fraction bronchiectasis ميگويند.و همچنين honeycombing هم ديده نيشود.مثل لونه هاي زنبور عسل که روي هم قرار گرفتن و ديواره هاي زخيم دارند و در قواعد ريه وجود دارند.

و همچنين پارانشيمال باند ها نيز ديده ميشوند.

اين ها مشخصهUIPاست:Unknown intersial pneumonitis

:PFT

:Pulmonary function test شامل اسپيرومتري است.اسپيرومتر دستگاهيي است که بازدم را ميسنجد.بايد حداقل 3 بار و هر بار بازدم حداقل 6 ثانيه طول بکشد تا دستگاه درست اندازه گيري کند.

با اسپيررومتري حجم هاي ريه شامل TLC,FRC,RC اندازه گيري ميشود.در ILD همه حجم ها کاهش ميابد.

هم چنين FEV1 وFEC کاهش ميابد.

نسبت FEV1بهFEC در اين افراد نرمال يا افزايش يافته است زيرا هر دو باهم کاهش ميابند.

اگر بيماري هاي انسدادي ريه وجود داشته بلشد اين نسبت پايين مي آيد زيرا FEV1 کاهش ميابد.

در سارکوئيدوز BALانجام ميشود:Broncho alveolar lavage

که اگر در آن لنفوسيتوز ببينيم يا نسبت CD4 به CD8 بيشتر از 3/5 شود ؛تشخيص سارکوئدوز نزديکتر ميشود.

در HP اگر BAL انجام شود و لنفوسيتوز باالي 52 باشد،تشخيص نزديک ميشود

در OPيا Organized pneumonia اگر BAL انجام شود ،اگر ماکروفاژ کف آلود و mixed pattern از سلول ها و همچنين کاهش نسبت CD4 به CD8 ديده شود،تشخيص نزديکتر ميشود.

در Eosinophilic lung disease در BAL ائوزينوفيل باالي 05 درصد است.

عکس پايين نشان ميدهد به مرور زمان بر اساس بيماري ILD ،حجم هاي ريه کم شده است .ديافراگم باال آمده و باند هاي فيبروز مشاهده ميشود و قواعد پريفرال درگير است.

در عکس دوم honeycombing ,groundglass ديده ميشود .اگر فقط groundglass باشد و honeycombing نبينيم يعني ممکن است که درمان ها جواب دهد .

ممکن است مريض هم COPD داشته باشد هم ILD که اين خيلي پروگنوز را بد ميکند.

عکس باال CT مريض ILD را نشان ميدهد.در قله ريه کيست وجود دارد پس مريض COPDهم دارد.همچنين در قواعد honeycombing ديده گيشود. عکس ديگري از وجود honeycombing در قواعد ريه:

در عکس زير تشخيص NSIP(Nonspecific interstial pneumonia) است.زيرا ground glass بيشتر و honeycombing کمتر ديده ميشود.همچنين قله ريه بيشتر درگير است.سر دسته NSIP بيماريHP ميباشد.

FOLLOW UP:

DLCU-1

saturation -0 اکسيزن در هنگام ورزش

Serial HRCT-3