سرفه:
سرفه در عين حال که مي تواند اتفاق ساده اي باشد ولي مي تواند انسان را مستاصل کرده و از پاي درآورد.
علل ايجاد سرفه:
.1 التهاب در راه هاي هوايي مانند برونشيت که در آن سلول هاي التهابي به داخل راه هاي هوايي آمده و رسپتورهاي سرفه را در راه هاي هوايي تحريک مي کنند. .2 رسوب فيبروز و تنگي )constrict( مجاري تنفسي
Infiltration .3 سلول هاي malignant دور برونش
.4 لنفادنوپاتي، سارکوئيدوز يا وجود توده اي در مدياستن که باعث فشار به مجاري هوايي شوند.
مکانيزم ايجاد سرفه:
اگر به هر دليلي رسپتورهاي سرفه تحريک شوند مي توانند سرفه ايجاد کنند. مثال ما در گوش و مري هم اين رسپتورها را داريم. پس در بعضي بيماري هاي گوش سرفه ايجاد مي شود. و يا اگر 1/3 تحتاني مري تحريک شود مي تواند باعث ايجاد سرفه شود.
در برونش بيشترين رسپتورهاي سرفه را داريم که اگر تحريک شوند پيام به مغز رفته و مکانيزم سرفه آغاز مي شود که در آن ابتدا مريض يک دم عميق انجام مي دهد و به دنبال آن گلوت بسته مي شود و در همين حين بازدم آغاز مي شود، يعني مريض مي خواهد بازدم انجام دهد ولي راه هاي هوايي بسته است. پس فشار زيادي به اين هوا وارد شده است که باعث خروج يکدفعه اي و سريع آن از دهان مي شود.
اگر در اين مکانيزم اختاللي ايجاد شود سرفه کردن با شکست مواجه مي شود و همين عدم سرفه عواقبي در پي دارد زيرا خود سرفه يک مکانيزم دفاعي است و باعث خروج ترشحات جمع شده، جسم خارجي و ميکروب ها از مجاري هوايي مي شود.
يکي از مهمترين علل فوت در بيماراني که عمل جراحي مي کنند، عارضه هاي ريوي پس از عمل است زيرا مريض بعد از عمل سرفه موثر نمي کند. پس ترشحات داخل مجاري هوايي باقي مي مانند و آتلکتازي ايجاد مي کنند که در پي آن عفونت ايجاد شده و مريض مي ميرد.
علل عدم ايجاد سرفه ي موثر:
.1 ضعيف شدن عضالت دمي يا بازدمي
.2 دفورميتي قفسه سينه مانند کيفو اسکوليوز که در آن در هنگام دم به جاي اينکه ديافراگم باعث باز شدن ريه شود باعث بسته شدن آن مي شود.
.3 اشکال در بسته شدن گلوت يا عدم وجود گلوت در بيماراني که تراکئوستومي مي شوند. زيرا هوا پشت گلوت جمع نمي شود. پس فشاري به هوا وارد نمي شود تا يکدفعه گلوت را باز کند.
.4 تراکئوماالسي و گشاد شدن تراشه که معموال در اثر لوله گذاري طوالي مدت اتفاق مي افتد.
.5 غير طبيعي بودن ترشحات راه هاي هوايي. يعني سفت و چسبنده باشند و با سرفه دفع نشوند مانند آنچه در سيستيک فيبروزيس مي بينيم.
.6 اختالل در مرکز سرفه در مدوالي مغزکه در بيماران با اختالل سطح هوشياري مثال کوما يا مصرف زياد دارو ديده مي شود که ترشحات در راه هاي هوايي مانده باعث آتلکتازي و عفونت مي شوند.
سواالتي که در مواجهه با بيماري که سرفه مي کند بايد بپرسيم:
• چه مدت است که سرفه مي کند؟
• سرفه حاد، تحت حاد يا مزمن است؟ )طول مدت و زمان شروع سرفه در اينجا براي تشيص هاي افتراقي مهم است(
• در چه مواقعي سرفه شروع مي شود؟ مثال در بيماران آسمي سرفه نزديک صبح شروع مي شود.
• در چه پوزيشني سرفه ايجاد مي شود؟ مثال اگر در حالت دراز کشيده يا خم شده سرفه مي کند بايد به ريفالکس شک کرد. يا در افراد سينوزيتي در موقع خواب ترشحات از سينوس ها پايين آمده و باعث سرفه مي شوند.
• سرفه با خون همراه است يا نه؟
o نوع صدايي که در اثر سرفه کردن ايجاد مي شود و يا اينکه سرفه تک تک است يا پشت سر هم در اتيولوژي بيماري تاثيري ندارد.
• چه چيزهايي سرفه را بهتر يا بدتر مي کند؟
• آيا بيمار خلط دارد يا نه؟
• همراهي سرفه با تنگي نفس يا ويز
? 55% بيماران آسمي فقط با عالمت سرفه مراجعه مي کنند که به آن cough varriant asthma مي گويند.
? در بيماران آسمي سرفه اين ويژگي ها را دارد:
.1 با سرما تشديد مي شود.
.2 با فعاليت بيشتر مي شود.
.3 بعد از سرماخوردگي بيمار به مدت طوالني سرفه مي کند که البته اين ويژگي اختصاصي آسم نيست.
? اگر بيمار در مواجهه با مواد خاصي سرفه مي کند علت ان به احتمال زياد آلرژيک است.
? عالمت throat dearing )صاف کردن صدا( براي rhino sinusitis است که ترشحات بيني به پشت حلق آمده و از آنجا به نازوفارنکس و سپس به اوروفارنکس رفته که در اينجا بيمار مدام سينه ي خود را صاف مي کند که ممکن است خلط هم نداشته باشد.
? شايع ترين علل سرفه ي مزمن: آسم، rhino sinusitis، reflux هستند.
? عالمت chest pain به نفع reflux است.
? عالمت هاي ورم پا يا ankle swelling ، paroxysmal nocturnal dyspnea،orthopnea
به نفع مشکالت قلبي است.در مشکالتقلبيف ادم دور برونش ها باعث ايجاد سرفه مي شود.
? ديس پپسي که باعث سرفه مي شود به نفع بيماري هاي گوارشي است.
? در مريضي که با سرفه مراجعه مي کند سابقه اگزما يا رينيت آلرژيک پرسيده شود.
? براي شرح حال گيري در بيماران برونشکتازي، سرفه و خلط مري مهم است.در قديم يکي از علل شايع برونشکتازي بيماري هاي سرخک و سياه سرفه بوده است.
? در مورد شغل بيمار بايد پرسيده شود.
? آيا بيمار داروهاي ACE inhibitor مانند کاپتوپريل مصرف مي کند يا نه که با قطع اين داروها مشکل سرفه حل مي شود.
? سابقه ي Smoking در برونشيت مزمن و کنسر ريه مهم است.
اگر در شرح حال گيري سرفه به نکته ي خاصي رسيديم همان را دنبال مي کنيم تا بيماري را بيابيم. مثال اگر به آسم شک کرديم بايد تست هايي مانند اسپيرومتري يا تست متاکولين را انجام دهيم يا خلط را براي برونشيت ائوزينوفيليک آزمايش کنيم که در اينجا خلط پر از ائوزينوفيل است.
برونشيت ائوزينوفيليک: بيماري است که سابقه ي آتوپي و رينيت آلرژيک دارد و سرفه نيز مي کند ولي تست هاي مربوط به آسم آن منفي است که با بيوپسي از پوشش مخاطي آن ها ديده شده که ائوزينوفيل مخاط آن ها زياد است که قبال به همه ي اين بيماران آسمي مي گفتند. اما اکنون اين دسته از آسم جدا شده و برونشيت ائوزينوفيليک نام گرفته است.
? از CT scan در کنسرها مي توان استفاده کرد ولي پيش از آن بايد chest-x ray انجام شود زيرا جزء معاينات اوليه ي ريه محسوب مي شود.
? اگر شک به کنسرها يا ILD داريم که در عکس ديده نشدمي توان از CT-scan استفاده کرد.
? اگر شک به سينوزيت داريم بايد معاينه ي کامل گوش و حلق و بيني انجام شود.
? اگر شک به کنسر يا وجود جسم خارجي داشتيم بايد برونکوسکوپي انجام شود..
? اگر در شرح حال شک به ريفالکس داشتيم بايد سراغ PH monitoring برويم.
اتيولوژي سرفه حاد:
Common cold .1
.2 پنوموني
CHF .3
Exacerbation of COPD .4
Gastric aspiration .5
که با برگشت اسيد معده به مري )ريفالکس( متفاوت است. زيرا در ريفالکس اسيد معده به مري آمده و مقداري از آن وارد ريه مي شود ولي در gastric aspiration بيمار در اثر تشنج استفراغ کرده و کمي از محتويات آن وارد ريه مي شود.
.6 آمبولي ريه
اتيولوژي سرفه هاي مزمن:
.1 آسم
.2 ريفالکسGERD /
Rhino sinusitis .3
.4 برونشيت مزمن
.5 برونشکتازي
:Common cold يکي از علل شايع سرفه ي حاد است که با عالئمي مانند: post nasal drip ، throat clearing ، sore throat و … مراجعه مي کنند.
:Rhino sinusitis که عالئمي مانند صاف کردن صدا، cobble stoning appearance )معاينات گوش و حلق و بيني( و سابقه ي آلرژي دارند.
آسم: که استاد فرمودند جلسات قبل به اندازه کافي صحبت شده است و فقط به اين اشاره کردند که در بيش از %55 موارد سرفه مي تواند تنها عالمت آسم باشد و بيمار عالمت ديگري مثال ويز نداشته باشد.
در بيماران آسمي ريه بسيار تحريک پذيرتر از افراد عادي است يعني hyper responsiveness دارند.
يعني اگر حتي کمي دود سيگار هم به مشامشان برسد باعث سرفه شديد مي شود.
ريفالکس:
2 نوع عالمت دارد: )1 اسيد معده که به الرنکس برخورد مي کند باعث تغيير صدا و التهاب تارهاي صوتي آن ها شده و همچنين گلودرد مي گيرند.
)2 عالئم esophageal dysmotility که باعث ترش کردن يا chest pain مي شود.
در بيماراني که در اثر خم شدن دچار درد مي شوند يا در اثر استفاده ازدستشويي ايراني دچار سرفه يا سوزش سر دل مي شوند يا زياد آروغ مي زنند بايد به ريفالکس فکر کرد.
:ACE-inhibitor در بعضي افراد ممکن است با مصرف يک قرص هم سرفه ايجاد شود ولي در بعضي ها پس از چند ماه سرفه شروع مي شود. يعني ممکن است سرفه با تاخير شروع شود و با تاخير خوب شود. تا يک ماه بعد از قطع قرص هم مي توان صبر کرد ولي اگر بيش از يک ماه طول بکشد علت سرفه به دليل مصرف قرص نبوده و علت ديگري دارد.
علت ايجاد سرفه در اثر مصرف ACE-inh ، اختالل در چرخه ي برادي کينين و تجمع آن است. در مصرف ACE-inh مريض سرفه ي خود را اينگونه توصيف مي کند که انگار يک پر در گلويش است و انجا را قلقلک مي دهد.
:Post infectious cough مريض سرما مي خورد و بعد از بهبود عالئم سرماخوردگي مانند تب و آبريزش بيني با عالمت سرفه مراجعه مي کندو مثال 2 ماه بعد از بهبود سرماخوردگي مريض همچنان سرفه هاي بسيار شديدي دارد که حتي ديده شده در اثر اين سرفه ها مريض بيهوش شده يا دنده اش شکسته است.
حتي مي تواند باعث الرنگواسپاسم شود که حالت خفگي به مريض دست مي دهد.
بعضي علل پاتولوژيک ايجاد :post infectious cough
.1 آسيب رسپتورهاي سرفه
.2 پايدار ماندن التهاب راه هاي هوايي توسط ويروسي که سرماخوردگي را ايجاد کرده بود ولي االن ديگر خود ويروس وجود ندارد.
.3 از بين رفتن اپيتليوم و نمايان شدن رسپتورهاي سرفه
.4 به هم خوردن حرکت مژک هاي مجاري هوايي و باقي ماندن ترشحات در آنجا
.5 افزايش ترشحات مخاطي
در هنگام مشاهده ي گرافي ريه اگر موردي يافت نشد نبايد با قاطعيت بگوييم که مشکلي وجود ندارد. مثال اگر شخصي تومور در قسمتي از ريه داشته باشد که گرافي نتواند آن را نشان دهد يا اندازه تومور زير 1cm باشد که با عکس مشخص نشود و يا در بيماران ILD، برونشکتازي يا بعضي مايکوباکتريوم هاي غير آتيپيک. عکس تغييرات زيادي ندارد و ممکن است به همين علت آن ها را miss کنيم.
در کل اگر مريضي آمد که گرافي، معاينه ي فيزيکي،PFT و CT-scan نرمال بود مي توان گفت که مشکل ريوي ندارد. به عبارت ديگر ما نمي توانيم فقط با انجام يکي از اعمال گفته شده با قطعيت بگوييم که ريه شخص سالم است مگر اينکه از بيمار شرح حال دقيقي گرفته باشيم و به هيچ بيماري اي شک نکنيم در غير اين صورت به راحتي نمي توان از سرفه ي مزمن يا تحت حاد گذشت.
توضيح اساليد 72 سرفه:عکس در پايين
در اين اساليد هم اتيولوژي و هم راه درمان سرفه نشان داده شده است.
? يک سري داروها مرکز سرفه در مغز را بلوک مي کنند مانند اپيوئيدهاف ترکيبات مخدر و دکسترومتورفان
? يک سري داروها ترشحات را کم مي کنند مانند داروهاي آنتي کولينرژيک مثال آتروونت يا ايپراتروپيوم يا اکسپکتورانت که مي تواند ترشحات را حل کرده و از بين ببرد.
? اگر سرفه بر اثر ريفالکس باشد مي توانيم از PPI استفاده کنيم.
? اگر مشکالت آلرژيک باعث سرفه شوند مي توان از ضد التهاب ها مانند کورتون يا آنتاگونيست لکوترين ها يا آنتي هيستامين استفاده کرد.
? مي توان انقباضات عضله که باعث سرفه ي شديد مي شود را حذف کرد مثال از برونکوديالتورهايي مانند B2-agonist يا آنتي کولينرژيک ها استفاده کنيم.
Complication of cough )عوارض سرفه(:
سرفه مي تواند آن قدر شديد باشد که باعث پارگي فيبرهاي عضالني، کمردرد، تغيير صدا، سردرد، شکستگي دنده، ايجاد فتق يا بي اختياري ادرار شود. حتي مي تواند باعث استفراغ شود.
هموپتزي :
هموپتزي يعني خروج خون از ريه،پس اگر کسي از دهانش خون باال آورد، بايد ديد که منشا اين خون از معده،ريه يا حفرهي دهان و بيني و… است، که نياز به شرح حالگيري دقيق دارد، البته ممکن است با شرح حال نيز تشخيص ندهيم، چون مثالً مريض خوني که از ريهاش آمده را قورت داده و بعد استفراغ خوني ميکند، که در اين حالت ميگويند اگر pH خون اسيدي بود،خون مربوط به معده است و اگر pHقليايي بود،خون مربوط به ريه است ،يا اگر خون روشن و کف آلود بود به نفع ريه و خون تيره به نفع معده است. در بعضي مواقع هم تشخيص به اين راحتي نيست.
دريانب هموپتزي بايد حتماً مقدار هموپتزي و خون موجود در آن گفته شود،زيرا اتيولوژي کسي که يک رگه خون در خلط دارد تا کسي که مقدار زيادي خون باال ميآورد بسيار متفاوت است.
در massive hemoptysis با از دست دادن حتي 022سيسي خون،که ميتواند باعث مرگ شود، فرد از خفگي ميميرد، ولي در خونريزي گوارشي فرد به علت از دست دادن حجم خون زياد ممکن است به شوک رفته و بميرد.
تعريف هاريسون از :massive hemoptysis خونريزي بيش از 022تا 022 سيسي علل هموپتزي:
.0مربوط به راههاي هوايي :
خونگيري ريه از دو قسمت است، .0سيستم خوني برونکيال: راههاي هوايي بزرگ از شريان برونکيال خون ميگيرند. .0شريان پولمونري: پارانشيم ريه از اين طريق خونرساني ميشود.
فشار شريان پولمونري 10mmhg و فشار شريان برونکيال 100mmhgاست ،پس اگر مشکل در شريان پولمونري باشد، خونريزي با فشار 02 واگر در برونکيال باشد ، با فشار 022 است، يعني خون با فشار زيادي خارج ميشود.پس بيماريهايي که راه هوايي بزرگ را درگير ميکند،ممکن است در سر راه خود، شريان برونکيال را نيز درگير کرده و massive hemoptysisبدهد ، از طرفي ما اطراف برونشيولها هم يک شاخه شريان برونکيال داريم که ميتواند درگير شده و massive hemoptysis بدهد.
پس شايعترين علت هموپتزي، درگيري راههاي هوايي است که خود شامل التهاب، برونشيت و برونشکتازي ميشود. يکي از شايعترين علل massive hemoptysis برونشکتازي است.
cancerهاي ريه : شايعترين آنها برونکوژنيک کارسينوماست و از برونش منشا ميگيرد، کنسرهاي ريه کمتر از پارانشيم منشا ميگيرند.معموالً هموپتزي کنسرها massive نيست و بيشتر در حد خلط خوني است،ولي ميتواند باعث massive هم بشود.
متاستازها به برونش هم ميتوانند باعث هموپتزي شوند،همچنين کارسينوئيد تومور که نادر نيست و پزشکان به آن آدنوم برونش ميگويند )درواقع تومور خوشخيمي است که داخل مجاري رشد کرده و آنهارا ميبندد(ممکن است باعث هموپتزي شود.
پس تا اينجا هموپتزي که مربوط به راههاي هوايي بود را بيان کرديم که شامل التهاب، برونشيت،برونشکتازي و کنسرهاي ريه است.
.0هموپتزي به علت اشکال پارانشيم ريه :
.0آنهايي که مربوط به آلوئول هستند،علل :الف.التهابي : درگيري عروق مانند وگنر و لوپوس
ب.اتوايميون : آنتي بادي عليه غشا مانند سندرم گودپاسچر
ج.غيرالتهابي: مثالً آتشنشاني که در گرماي زياد آتش،ريهاش سوخته است و يا در اثر مصرف کوکائين
بيماراني که اختالالت انعقادي دارند راحتتر درگير هموپتزي ميشوند،يعني کسي که يک برونشيت خفيف دارد،اگر مشکالت انعقادي داشته باشد راحتتر هموپتزي ميکند، تا کسي که مسيرهاي انعقادي سالمي دارد، ولي احتمال هموپتزي ريهي سالم در اثر مشکالت انعقادي بسيار کم است.
.0آنهايي که مربوط به عروق است : مثالً : الف. آمبولي
ب.افزايش فشار وريدهاي ريوي و پارگي رگ، مثالً در تنگي دريچهي ميترال و ياMR )نارسايي ميترال( شديد.
.3علل اياتروژنيک : مثالً در کارگذاري کاتتر در عروق ريه که باعث پارگي آنها شود .
%32* موارد علت هموپتزي مشخص نميشود.
علت هموپتزي در جوامع مختلف،فرق دارد،مثالً در يک مطالعه، سل ،علت %33از massive hemoptysisها در يک کشور بوده است ودر يک مطالعهي ديگر علت %00 هموپتزيها در کشور ديگري بوده و در ديگري علت %02 از موارد بوده است.
در تشخيص علت هموپتزي هم مانند بيماريهاي ديگر شرح حال و معاينات فيزيکي و عکس اولين قدمها هستند. سواالت مهمي که بايد در شرح حال پرسيده شوند :
.0سن بيمار
.0تاريخچهي سيگار کشيدن
سن و سيگار از همهي موارد مهمتر اند، که اگر فردي سن باالي 02 سال داشت يا سيگاري بود،به راحتي نميتوان از هموپتزي او گذشت و بايد بررسي کامل کرد
.3 چند وقت است که هموپتزي دارد
.0آيا recurrent )راجعه( است يا نه
.5تاريخچهي فاميلي هموپتزي
.0مسافرت طوالني داشته يا نه
.3با آزبست برخورد داشته يا نه
در کل سواالتي که در شرح حال پرسيده ميشود بايد هدفدار باشد، يعني علت پرسيدن آنها را بدانيم و براساس هر سوال، سوال بعدي را بپرسيم تا به تشخيص قطعي برسيم .مثالً اگر به کنسر شک کرديم، بايد سواالت مربوط به اشتها،کاهش وزن و… را بپرسيم ، يا اگر به آمبولي شک داشتيم، بايد پاي بيمار را نگاه کنيم ،ببينيم DVT دارد يا نه . و يا اگر در بيمار هموپتزي شک به مشکالت قلبي بود، بايد تستهاي قلبي، مانند سمع قلب را انجام دهيم.
آزمايشات هموپتزي:
اگر هموپتزي mild بود و شخص risk factor نداشت، با او کاري نداريم ،ولي اگر هر کدام از ريسک فاکتورها را دارد و هموپتزي تکرار شونده است، بايد يکسري ارزيابي انجام دهيم، مثالً در بيماريهاي ايمونولوژيک مانند لوپوس يا وگنر و capillaritis که خونريزي ميدهند ،بايد يکسري ارزيابيهاي ساده مانند UA و CBC را در ابتدا انجام دهيم و ببينيم شخص بيماريهاي اتوايميون دارد يا نه .مثالً در اينجا ببينيم که هماچوري مثبت است يا نه ،که اگر مثبت بود با خود ميگوييم علت هماچوري و هموپتزي شخص، يک بيماري به علت واحد است و سراغ بيماريهايي ميرويم که ريه و کليه را با هم درگير ميکنند .
اگر به بيماريهاي قلبي شک کرديم، اکو ميگيريم.
اگر از شرح حال و معاينات و آزمايشهاي گفته شده، علت هموپتزي را پيدا نکرديم، قدم بعدي انجام CT-scan است ،اگر با CTبه تشخيص بيماري رسيديم،مثالً تشخيص برونشکتازي داديم ،درمان را شروع ميکنيم ،ولي اگر CTهم کمک نکرد ،قدم بعدي برونکوسکوپي است )اندوسکوپي ريه(،که تا 0الي5 انشعاب ريه ميتوان جلو رفت و بررسي کرد و حتي اگر علت قطعي را هم تشخيص ندهيم، حداقل محل تقريبي خونريزي را ميتوان پيدا کرد ،مثالً ميفهميم خونريزي از لوب فوقاني ريهي راست است.
ريهي ما 03 انشعاب برونشي دارد، که با برونکوسکوپ تنها ميتوان تا 0يا 5 انشعاب جلو رفت.
پس با برونکوسکوپ يا ميتوان علت دقيق خونريزي را فهميد و درمان را آغاز کرد ،يا اينکه حداقل مکان خونريزي را پيدا ميکنيم و آن قسمت را pack ميکنيم تا خون آن قسمت بيرون نيايد و بعد از مدتي کواگوله شود، چون اگر خونريزي ادامه پيدا کند باعث خفگي بيمار ميشود.
سل به چندين علت ميتواند باعث هموپتزي شود:
.0در حين بيماري بافت ريه را تخريب کندو باعث خونريزي شود.
Cavity.0 ايجاد شده در بافت ريه بعد از بهبود بيماري ميتواند جايگاه مناسبي براي انواع عفونتها باشد و اين عفونتها در نهايت باعث پارگي رگ ميشود ،که به اينها آنوريسم راسموسن) rasmussen’s )aneurysm گفته ميشود که خونريزي در آن شرياني بوده و کشنده است.
استفاده از لوله تراشه :double lumen عملکرد آن مانند لوله تراشهي معمولي است ، و تنها فرقش اين است که از ورود خون ريهي داراي خونريزي به ريهي سالم جلوگيري ميکند،پس مريض دچار خفگي نميشود.
زمانيکه هوا از بيرون از طريق لوله تراشه به ريهها ميرود، در هنگام بازدم ،هوا از دو ريه خارج ميشود ولي خون در طرفي که خونريزي وجود دارد،پشت لوله تراشه ميماند و نميتواند ريهي سالم را درگير کند. فايدهي اين روش اين است که يک ريه saveميماند و مريض خفه نميشود.
ما در مطب هم ميتوانيم مشابه اين کار را انجام دهيم ،مثالً اگر مريض با خونريزي از يک ريه آمد ، مريض را به پهلوي سمت ريهي خونريزي دهنده ميخوابانيم تا خونريزي در همان سمت پهلو بماند و ريهي طرف مقابل را درگير نکند.
اگر در برونکوسکوپي مکان دقيق خونريزي تشخيص داده شود،ميتوان آنجا را با کوتر يا ليزر سوزاند.
روش ديگر براي نجات ريهي سالم در هموپتزي استفاده از سوند مالتون است که در قسمتي از ريه بادش ميکنيم تا مانع انتشار خونريزي به ساير نقاط شود.
روش ديگر آمبوليزيشن است : رگي که پاره شده را پيدا ميکنيم و آن قسمت را به هر طريقي که شده ميبنديم.
پياده کردن قسمتهاي آخر voiceاين جلسه واقعاً دشوار بود ،چون استاد هم سريع توضيح دادند و هم ناقص!! اگر مشکلي بود ميتونيد بپرسيد از من !! ممنون.