اختالالت تنفسي است که در حين خواب رخ مي دهد.).)sleep apnea

اول ببينيم که تعريف آپنه چيست؟

– آپنه : به معناي توقف تنفس براي حداقل 01ثانيه مي باشد.در واقع به طور کامل بيش از

%01تالش تنفسي براي حداقل 01ثانيه در فرد متوقف مي شود.

-هايپوپنه): )Hypopnea هايپوپنه نيزحداقل01ثانيه طول مي کشد ولي با اين تفاوت نسبت به آپنه که در آن تالش تنفسي فرد کاهش پيدا مي کند اما کامل متوقف نمي شود و نسبت به تالش هاي تنفسي baseline بيمار %01کاهش مي يابد.

حاال مي پردازيم به مبحث اصلي خودمون sleep apnea که به معني آپنه در حين خواب است. اما چه اتفاقي مي افتد که باعث مي شود فرد در خواب دچار آپنه شود؟

– ما 2نوع sleep apnea داريم:)OSAHS(obstructive sleep apnea hypopnea-0 .)CSA(centralsleep apnea-2

از روي اسم آنها مي توانيم حتي تشخيص دهيم که اختالل در کدام قسمت باعث آپنه شده است .در نوع اول ،اختالل در راه هاي هوايي است که باعث مي شود تنفس به خوبي صورت نگيرد.در نوعCSA،درايو تنفسي از مرکز نداريم)يعني مشکل از مرکز تنفس در مغز است.(

حاال به تفصيل درباره ي انواع آپنه صحبت مي کنيم:

OSAHS :

– همزماني خواب آلودگي بيش از حد روزانه که بدون توجيه باشد )با اختالل در راه هاي هوايي( را OSAHS گوييم. امروزه در تشخيص هاي افتراقي مطرح مي شود که ممکن است علت اين خواب روزانه داليل ديگري باشد .براي مثال فردي شيفت شب کاري داشته باشد و مسلما در طول روز خواب آلود مي شود.ولي اگر اين خواب آلودگي بدون توجيه باشد و حداقل event5 تنفسي)يا به صورت آپنه و يا به صورت هايپوپنه(در هر ساعت از خواب داشته باشد نشان دهنده ي OSASاست.

براي مريضي که شک ميکنيم obstructive sleep apnea دارد،در ساعت هايي از شب تا صبح در يک کلينيک خواب مثال8ساعت بستري اش کرده و در طي خواب بيمار فاکتورهايي را اندازه مي گيريم.بر اساس اين ليست که در بيمار در مدت خوابش اندازه گيري کرديم،تعيين مي کنيم که چندeventآپنه و چند event هايپوپنه دارد.سپس مجموع تعداد اين event ها را به مدت زماني که مريض خواب بوده تقسيم مي کنيم.اين کسر اندکسي به نام )Apnea\ Hypopnea Index(AHI به ما مي دهد که براساس اين اندکس، شدتOSAS را تعيين مي کنند.اگر فرد بيمار کمتر از 5eventتنفسي در هر ساعت از خوابش داشته باشد)نه در کل ساعتي که خواب بوده است(، فرد نرمال است. به عبارتي همه ي ما ممکن است در طي خواب دچار حمالت آپنه يا هايپوپنه شويم ولي چيزي که براي ما حائز اهميت است تعداد اين حمالت است.اگر فرد بيمار بيشتر از 0 و کمتر از event01 تنفسي در هر ساعت از خوابش داشته باشد، mild sleep apnea دارد و اگر بيشتر از00 و کمتر از 31 eventدر هر ساعت داشته باشد، moderate sleep apnea و اگر بيشتر از event 31در هر ساعت داشته باشد بهsevere sleep apnea مبتال است.

*نکته مهم: وقتي ما اصطالح syndrome را به کار مي بريم، مريض حتما بايد عالئم باليني داشته باد.))clinical picture

*نکته: براي مقايسه ي AHI ، مجموع eventهاي آپنه و هايپوپنه را بايد درصورت کسر حساب کنيم.چرا که OSASمي تواند با هايپوپنه هم همراه باشد.

مکانيسم OSAHS

آپنه و هايپوپنه معموال به اين دليل اتفاق مي افتند که در هنگام دم در زمان خواب، مجاري تنفسي به جاي اين که باز شوند به سمت داخل کشيده شده و روي هم کالپس مي شوند و مريض نمي تواند به راحتي دم انجام دهد. عضالت شل کننده راه هاي هوايي فوقاني دريک فرد نرمال در حالت خواب ، ريلکس هستند ولي در فردي که بهOSAHS مبتال است ، اين عضالت آن قدري قدرت ندارند که بتوانند به فشار منفي که در زمان دم در داخل مجاري هوايي ايجاد مي شود غلبه کنند)در يک فرد نرمال در حالت دم اين عضالت در هنگام خواب ، مجاري هوايي را باز نگه مي دارند.( بنابراين يکي از مکانيسم هاي OSAHS ، نقص عملکرد اين عضالت در هنگام خواب است.همچنين افرادي که داراي راه هاي هوايي فوقاني کوچک هستند در زمان بيداري مشکل چنداني ندارند و مي توانند به اين باريکي غلبه کنند اما در زمان خواب )به خصوص در فردي که عضالتش هم مشکل دارد (نمي تواند اين راه هاي هوايي را باز نگه داشته و دم را انجام دهد.از اين رو دچارapneaمي شود.مسئله ي ديگر اين است که در حالت خواب به طور کلي تون عضالني کاهش پيدا مي کند، پس راه هاي هوايي در همه ي ما در هنگام خواب باريک مي شوند. اما ميزان اين باريک شدن اهميت دارد که مي تواند باعث انسداد شود.يکي از مکانيسم هايي که مي خواهد با اين انسداد در افراد دچار sleep apnea غلبه کند، (snoringخرخرکردن(است.بدين صورت که به دنبال انسداد راه هاي هوايي در فرد بيمار براي مقابله با اين انسداد و بازکردن راه snoring کرده و از خواب مي پرد و مجاري هوايي اش را باز مي کند.

يکي ديگراز مسائلي که مي تواند باعث sleep apnea شود، اين است که راه هاي هوايي ،اختالل ساختماني داشته باشند)بيش از حد باريک باشند،عضالت ضعيف باشند و…(.به دليل اين اختالالت ساختماني،مجاري هوايي اين افراد تمايل دارد که روي هم کالپس کنند که اين شکل در زمان خواب است که خيلي نمود پيدا مي کند.

اپيدميولوژي

OSAS حدود% 0-4 در مردانmiddle age ديده مي شود. خانم ها تقريبا نصف اين مقدار و در بچه ها نيز ديده شده است. با اين تفاوت که اين شکل بيشتر در بچه هايي ديده شده که بزرگي تونسيل ها)لوزه ها( يا آدنوئيد داشته باشند،يعني يک عاملي باعث تنگي راه هاي هواييشان شود.

– اما چه چيزهايي فرد را مستعد OSAS مي کند؟

-0 يکي از مهم ترين علل آن (obesityچاقي( است.چاقي باعث مي شود بافتي که در اطراف راه هاي هوايي وجود دارد افزايش يافته و اين مسئله سبب تنگي راه هاي هوايي شود و به ازاي هرکاهشي که در BMI داشته باشيم عدد AHI فرد کاهش مي يابد.از اين رو در افراد مبتال به OSAS که چاق هستند، اولين توصيه ما اين است که وزنشان را کم کنند چرا که باعث بهبود عالئم بيماري در اين افراد مي شود.

-2 دومين مسئله، ناهنجاري هاي آناتوميک راه هاي هوايي فوقاني است . براي مثال ماکروگلوسيا)بزرگي زبان( در فردي که آکرومگالي دارد که اگر اين فرد دراز بکشد و در حالت supine قرار بگيرد، زبان جلوي راه هوايي را مي گيرد. همچنين افرادي که اختالالت فک دارند که مدخل ورورد هوا را برايشان کوچک مي کند.هم چنين يک سري افراد به صورت ژنتيکي دچارOSAS مي شوند.

-3 يک سري اختالالت اندوکرين مي توانند فرد را مستعد OSAS کنند. براي مثال % 01- 20 افرادي که هيپوتيروئيديسم درمان نشده دارند، دچار OSAS مي شوند.اما چرا؟؟ يکي از داليلش بزرگي غده تيروئيد است.اما همه ي هيپوتيروئيديسم ها با بزرگي تيروئيد همراه نيستند.مثل همه جاي بدن،فردي که هيپوتيروئيديسم دارد، به دليل رسوب موکوپلي ساکاريد ها و مقداري هم ادم،ظاهر پف آلود پيدا مي کند.همين حالت را در اطراف مجاري هوايي نيز داريم که باعث تنگي و انسداد آن مي شوند.آکرومگالي و (PCOتخمدان پلي کيستيک( از ديگر اختالالت اندوکرين مستعد کننده OSASاست.

-4 سيگار

-0 مصرف الکل

-6 مصرف داروهايي مثل شل کننده هاي عضالني ،داروهاي sedative و خواب آور، اپيوئيدها به دليل اثري که بر روي عضالت در هنگام خواب دارند.

تظاهرات باليني

شايع ترين عالمت آن، خواب آلودگي روزانه است.اختالل شناختي، اختالل در رانندگي ، افسردگي ، انواع اختالالت خواب از ديگر تظاهرات اين بيماري اند. فرد بيمار ممکن است انواعي از شکايت ها را در مورد خوابش داشته باشد. براي مثال بگويد خوابش تکه تکه است و يا اين که همراه مريض بگويد بيمار در هنگام خواب نفسش گرفت و به دنبال يک خرخر از خواب پريد.)اصطالحا choking پيدا کرد.(

اين افراد معموال اختالل تمرکز دارند.هنگامي که صبح از خواب بيدار مي شوند حتي اگر8تا01ساعت کامل خوابيده باشند باز هم حالت شادابي صبحگاهي را ندارند.همچنين معموال در طول شب nocturia دارند و نيز ليبيدو کاهش يافته دارند.

عالئم شبانه مثل خرخر هاي بلند،آپنه هايي که توسط فرد هم بستر مريض گزارش مي شود، تعريق و اختالالت erectile و GERD و سردرد در هنگام بيدارشدن از خواب دارند.

از عالئم روزانه آن ميتوان به خواب آلودگي بيش از حد،اختالل تمرکز، کم شدن حافظه، تحريک پذيري عصبي، تغييرات شخصيتي ، عالئم افسردگي و خستگي مفرط اشاره کرد.

عوارض

يکي از مهم ترين عوارض sleep apnea، هايپوتنشن است.از عوارض مهمsleep apneaدر دراز مدت، کارديوواسکوالر و سربروواسکوالر )cerebrovascular(است که معموال به صورت افزايشmean blood pressureدر افراد خود را نشان ميدهند پس در فردي که فشار خونش بدون دليل باال بود و ظاهرش به فردي مي خورد کهsleep apneaدارد، حتما از نظرsleep apnea بايد بررسي شود و با درمان فرد عالئم افزايش فشار خونش نيز بهبود مي يابد، همچنين ريسکMI در حدود%21 و ريسکCVA و سکته هاي مغزي حدود%41 در بيمارانOSA افزايش مي يابد.

يکي ديگر از عوارض مهم آن، ديابت مليتوس است. در اوايل بررسي ديابت مليتوس در اين بيماران بسيار مشکل بود. چرا که نميدانستيم که ديابت در اين افراد به دليلsleep apnea است يا چاقي. ولي بعدا و طبق اصالح هايي که از نظر آماري صورت گرفت، مشخص شد که حتي بدون در نظر گرفتن چاقي، خود آپنه و هايپوپنه در حين خواب ريسک(insulin resistanceمقاومت به انسولين(را باال مي برد.

يکي ديگر از اعضايي کهsleep apneaروي آن اثر ميگذارد، کبد است. در اثر اين بيماري آنزيم هاي کبدي افزايش پيدا مي کند.استئاتوز و فيبروز کبد در بيوپسي نيز ديده شده که با کنار گذاشتن فاکتورهايي مشخص شده که اين عوارض هم مستقيما در اثرOSAايجاد ميشود.

در افرادي که دچارOSAهستند حتما به هنگام هر جراحي که پيش مي آيد بايد مراقب ريسک هاي بي هوشي باشيم. اين افراد معموال difficult intubating دارند)به دليل انسداد راه هاي هوايي( از اين رو پيش از جراحي بايد حتما در مورد حمالتOSAاز فرد سوال شود)مثال بپرسيم خر و پف شبانه دارد، تنگي نفس در هنگام خواب دارد و …(

تشخيص افتراقي هايOSA

-0 مهمترين تشخيص افتراقيOSA، خواب ناکافيست. همانطور که گفتيم اين افراد خواب آلودگي روزانه دارند، براي همين اگر فردي با اين عالمت به ما مراجعه کرد اول بايد از کافي بودن ميزان خوابش مطمئن شويم و بعد سراغOSAبرويم.

-2 يکي ديگر از تشخيص هاي افتراقي شيفت کاري است. افرادي که شيفت کاري شبانه دارند، خب طبيعتا روز ها مي خوابند و نميتوان با قطعيت به آن هاOSAرا نسبت دهيم.

-3 اختالالت psychologic و psychiatric

-4 دارو ها: همان طور که گفته شد، شل کننده هاي عضالني، خواب آورها و اپيوئيدها از داروهاي مستعدکننده يOSA هستند.)به طور کلي تمام داروهايي که باعث ريلکس شدن عضالت تنفسي مي شوند.(

-0 نارکولپسي

:idiopathic hypersomnolence -6 يا خواب آلودگي بيش از حد ايديو÷اتيک که براي اين تشخيص بايد اول تمام تشخيص هاي ديگر حتي OSA را r/o کنيم.

*نارکولپسي):)narcolepsyمعموال در دهه ي دوم و سوم زندگي رخ ميدهد و معموال يک تترادي از عالئم را دارند که شامل:-0خواب آلودگي بيش از حد روزانه. -2کاتاپلکسي)-3 .)cataplexy sleep paralysis -4Hypnogogic (Hypnopompic) Hallucination هستند.نارکولپسي اختاللي است که در مرحله ي REM خواب اتفاق مي افتد. به اين صورت که وقتي فرد وارد فازREM خواب ميشود، دچار کاتاپلکسي ميشود يعني به طور ناگهاني تون عضالني اش را از دست مي دهد و کل بدنش آتونيک مي شود. اين حالت کاتاپلکسي با يک سري عواملemotional مثل خنديدن، عصباني شدن و متعجب شدن تشديد ميشود.اين حالت بيشتر زماني رخ مي دهد که فرد مي خواهد از مرحله يREM خواب وارد مرحله ي بعدي شود. کاتاپلکسي براي نارکولپسي خيلي اختصاصي است ولي با اين حال پاتوگنوميک نيست.

*حالت هاي emotional که گفتيم در طول روز اتفاق مي افتد، مثال اگر فرد در طول روز زياد خنديده باشد، شب دچار حمالت نارکولپسي مي شود.

OSA* معموال در سنين باالتري نسبت به نارکولپسي)دهه دوم( و idiopathic 30( hypersomnolence تا 61 سالگي( است.کاتاپلکسي را ما فقط در نارکولپسي داريم و در دو مورد ديگر نداريم.

مدت خواب در OSAو نارکولپسي طبيعي است ولي در idiopathic hypersomnolence معموال خواب هاي طوالني دارند. در OSA و نارکولپسي بيمار در طول شب معموال خيلي بيدار مي شود ولي در ايديوپاتيک هايپرسومنولنس مريض معموال بيدار نمي شود، ولي با وجود اين که زياد مي خوابد در طول روز باز هم حالت خواب آلودگي را دارد. Snoring از همه شايع تر در OSA است ولي در دو مورد ديگر نيز ممکن است ديده شود.

Unfreshing صبحگاهي در هر 3حالت ديده مي شود.چرت زدن هاي روزانه معموال در OSA هست ولي ممکن است خيلي زياد نباشد و بيشتر در عصر و کمتر از يک ساعت است. در واقع بدين صورت نيست که مريض طوالني مدت در طول روز بخوابد ، بلکه دائما در حال چرت زدن است. اما در ايديوپاتيک اين چرت زدن ها معموال در صبح بوده و مريض بيش از يک ساعت مي خوابد.

– در چه کساني بايد OSA را بررسي کنيم؟

اگر در مريضي براساس عالئم باليني که گفته شد و ظاهر بيمار)معموال افرادي باBMI باال،گردن کوتاه و چاق ،احتماال با ماکروگلوسي و اختالالت فک هستند( شک کنيم،بايد بيمار را از نظر OSAبررسي کنيم. به منظور اين که همه ي افراد صرفا براساس خواب آلودگي روزانه از نظر OSA بررسي نشوند،پرسش نامه هايي را طراحي کرده اند که معتبرترين و مهم ترين در اين زمينه ،Epworthاست.

اين پرسش نامه 8آيتم دارد. به اين8آيتم از 1تا 3 امتياز مي دهند.اگر کسي بيشتر از 00 امتياز بگيرد )نرمال فردي است که که زير00امتياز بگيرد.( مي گوييم Epworth مثبت است و بايد بررسي شود.قبل از پرسش از بيمار بايد نحوه امتياز دهي را براي او شرح دهيم که به اين صورت است که اگر هيچ وقت چرت نمي زند 1 امتياز ،اگر احتمال چرت زدن در شرايط سوال خيلي کم است 0 امتياز ، شانس ميانه 2 )moderate( امتياز و اگر چرت زدن در اين حالت خيلي اتفاق مي افتد 3 امتياز مي دهيم.

اما سواالتي که در Epworth مطرح شده را معموال همراه بيمار بهتر مي تواند پاسخ دهد.براي مثال فرد در حين نشستن و مطالعه چرت مي زند)بيشتر در پدربزرگ ها و مادربزرگ ها( گاهي اوقات فرد در حالت عادي نشستن هم چرت نمي زند ولي هنگام تلويزيون ديدن چرت مي زند.

سوال ديگر در مکان عمومي )مثل سينما،تئاتر و ….(است که در آن فقط به عنوان يک شنونده فرد نشسته است ولي چرت مي زند.

سوال ديگر وقتي است که به عنوان يک سرنشين در ماشين نشسته است و ماشين حداقل 0 ساعت بدون توقف حرکت کند.حالت ديگر وقتي است که نشسته و با فرد ديگري حرف مي زند و در آن حالت چرت بزند.

حالت ديگر وقتي است که فرد به عنوان راننده در ماشين است و پشت چراغ قرمزهاي باالي 0دقيقه چرت بزند. براساس امتيازدهي هايي که گفتيم ، اگر فرد باالي 00امتياز گرفت، بايد از نظر OSA بررسي شود.حالت مهمي نيز هست که در آن ديگر به Epworth کار نداشته و فرد را مستقيم براي بررسي بيشتر مي فرستيم و آن زماني است که فرد در حين کار خوابش برده باشد.

تشخيص

از آن جايي که درمان OSA، يک درمان مادام العمر است و همچنين درمان سختي نيز مي باشد، براي تشخيص آن بايد خيلي دقت کنيم.به طوري که با قطعيت يا تاييد و يا رد کنيم.براي اين منظور،در اولين قدم بايستي يک شرح حال خوب و کامل هم از مريض و هم از همراهش بگيريم. چرا که در خيلي از اوقات خود مريض ها قبول ندارند که چرت مي زنند و خرخر مي کنند ولي به طور واضح کسي که با مريض زندگي مي کند اين مسائل را ذکر مي کند.پس اولين قدم شرح حال کامل است و پس از آن بايد ESS (Epworth sleeping scale) را نيز پرکنيم و برحسب امتياز مريض، تصميم بگيريم که بيمارمان را بررسي کنيم يا نه.

در معاينه ي فيزيکي مهمترين فاکتوري که بايد به آن توجه کنيم، چاقي است.پس حتما بايد براي مريض BMIتعيين کنيم.فاکتور ديگر در معاينه،بررسي اختالالت آناتوميکي در راه هاي هوايي مريض است)مانند اختالالت فک،ماکروگلوسي،راه هاي هوايي فوقاني ،آدنوئيد، تونسيل هاي بزرگ(.فشارخون بيمار را حتما بايد چک کنيم و همچنين به دنبال علل مستعد کننده بگرديم.)مثل هايپوتيروئيديسم،آکرومگالي(

اگر براساس شرح حال از مريض و همراهش به OSA شک کرديم و امتياز بيمار در ESSباالي 00شد،بايد براي بيمار تشخيص قطعي بگذاريم.تشخيص قطعي در OSA،با تستي به نام polysomnography انجام مي شود.

اين تست در کلينيک هاي خواب انجام مي شود. ما هم full polysomnography و هم مطالعات محدودتر در اين زمينه داريم.اکثراوقات اين بيماران شرايط اين که به کلينيک هاي خواب منتقل شوند را ندارند.)مثال در ICU است، خيلي چاق است و ….(در اين مواقع ما از مطالعات محدودتر استفاده مي کنيم.

اما چه چيزهايي در Polysomnography بررسي مي شود؟در شرايط طبيعي و راحت از مريض مي خواهيم که بخوابد. يک سري الکترودهاي مختلف دارد که به نقاط مختلفي از بدن مريض وصل مي کند. يک سري الکترودهاي مغزي دارد که به نواحي خاصي از مغز وصل مي شود )مثل EEGکه نوار مغز مريض است.(يک الکترود براي چانه دارد که حرکت چانه مريض را در حين خواب ثبت مي کند.دو الکترود به پاي چپ و راست بيمار مي بنديم)يکي به چپ و يکي به راست(که حرکات پا را در حين خواب براي ما ثبت مي کند.يک Puls oximetry به مريض وصل مي کنيم که اکسيژن خون و ضربان قلب بيمار را به ما نشان مي دهد.هم چنين يک الکترود در داخل بيني )nasal flow( قرار داده مي شود که جريان هوا در بيني را به ما نشان مي دهد.دو الکترود نيز دارد که به صورت باند دور قفسه ي سينه و دور شکم بسته مي شود و يک الکترود هم دارد که snoring مريض را مشخص مي کند.در انواع محدود فقط الکترود هاي مربوط به تنفس و اکسيژناسيون را به مريض وصل مي  کنند والکترودهاي نورولوژيک را به مريض وصل نمي کنند.)فقط nasal flow،قفسه ي سينه و شکم و حرکات پا(.

اين عکس مربوط به بيماري است که که obstructive hypopnea دارد.در اين بيمار درايو تنفسي مشکلي ندارد، پس مريض ما تالش تنفسي مي کند اما تالش تنفسي را کدام الکترود ها مي توانند ثبت کنند؟الکترودهاي chest و .abdomen اين بيمار حرکات قفسه ي سينه و شکم را دارد ولي nasal flowنسبت به حالت نرمال خيلي کم شده است. اين فاصله ي زماني حداقل بايد 01ثانيه باشد چرا که اگر زير01ثانيه باشد،اين را به عنوان هايپوپنه درنظر نمي گيريم و نکته ديگر براي تشخيص هايپوپنه ،اين است که flowيادشده نسبت به flowهاي قبلي حداقل%01کاهش پيدا کند.اگر اين جا، nasal flow کامال يک خط صاف مي شد، تشخيص آپنه بود.

**جمع بندي:پس در تشخيص 3 OSAHنکته حائز اهميت است:-0زمان )که حتما بايد باالي 01ثانيه باشد(.-2کاهش Flowنسبت به Flowهاي قبلي مريض که اگر Flow کامال يک خط صاف شود، در آن صورت تشخيصOSA است -3. مريض حرکات chestو abdomen را دارد.

*نکته مهم: در central sleep apnea ، ما عالوه بر کاهش flow %01 ،حرکات chest و abdomen را هم نداريم.

بنابراين ما با polysomnographyمي توانيم آپنه و هايپوپنه را تشخيص دهيم. نوار polysomnography، يک نوار خيلي طوالني است. مريض7-6ساعت مي خوابد.از زماني که خوابيد تا زماني که بيدار شد ،ما وقتي که خواستيم تست را تفسير کنيم تعداد آپنه و هايپوپنه را مي شماريم و سپس اندکس آپنه/هايپوپنه )AHI( را حساب مي کنيم. اگر زير0بود مريض، نرمال است.باالي 0 هم همان طور که در اول جزوه گفته شد، شدت آن را محاسبه مي کنيم. و براين اساس ما مشخص ميکنيم که مريض ما CSA دارد يا. OSA

* نکته: در زمان هايي که مريض آپنه/هايپوپنه پيدا مي کند، در نوار اکسيمتري اش نيز افتsat O2 پيدا مي کند.در تفسير دقيق تر و تخصصي تر،ميزان درصد اين افت براي ما حائز اهميت است.

*يکي از تشخيص افتراقي هاي ديگري که با OSA مطرح مي شود،سندرم پاي بي قرار) restless )leg syndrome است.

*ما براي چه کساني تشخيص قطعي OSA مي گذاريم و فرد بايد درمان شود؟

-0مريض حداقل يکي از اين عالئم را داشته باشد:شکايت از خواب آلودگي روزانه ، عدم احساس شادابي بعدازخواب، خستگي ، بي خوابي هاي مکرردر طول شب،توقف هاي تنفسي)gasping يا )chokingدر طول شب، خرخر هاي خيلي بلند،اختالالت mood،هايپوتنشن ،اختالالت Cognitive،CAD،سکته، CHF، ديابت تيپ دو.هم چنين در PSG حداقل0تا event تنفسي در هر ساعت داشته باشد.

-2تشخيص ديگر اين است که ما با عالئم هيچ کاري نداريم، و مريض حداقل event0 تنفسي در هر ساعت داشته باشد.

*نکته فوق مهم: مورد دوم OSAاست ولي OSASنيست. چون عالئم را ندارد.

درمان

هم به منظور بهبود life style، و هم براي جلوگيري از بدترشدن عوارض بيمار صورت مي گيرد.

اين که چه افرادي را درمان مي کنيم در بحث تشخيص به تفصيل گفتيم اما برسيم به نحوه ي درمان. براساس اين که عامل مستعدکننده چه باشد درمان را انجام مي دهيم. توصيه اي که در همه ي بيماران مبتال به OSA مي شود، کاهش وزن است. چون همان طور که گفتيم باعث کاهش AHI شده و حتي باعث مي شود مريض از حالت severبه mild بيايد.کاهش مصرف الکل داشته باشند. چرا که مصرف الکل هم جذب کالري اين افراد را باال مي برد و به طبع چاق تر مي شوند و هم اين که الکل مي تواند باعث کاهش تون عضالت گشادکننده راه هاي هوايي فوقاني مي شود.

از مصرف داروهاي sedative هم جلوگيري شود. هر داروي sedative در اين افراد کنتراانديکاسيون دارد.درمان ديگر، استفاده از تنفس با فشار مثبت است (continuos positive airway pressure=CPAP کار اين دستگاه اين است که در تمام طول زماني که مريض خواب است ، يک جريان هوا با فشار مثبت داخل راه هاي هوايي مي فرستد.پس از کالپس شدن راه هاي هوايي روي هم جلوگيري مي کند.

بهترين درمان براي OSA ،CPAP است.

مهم ترين مسئله براي شروع درمان باCPAP اين است که مريض با ماسک دستگاه احساس راحتي کند و کامال اندازه صورتش باشد. اما مهم ترين عارضه اي کهCPAP دارد و باعث مي شود که مريض ما ترجيح دهد از آن استفاده نکند، اين است که وقتي يک جريان هواي مثبت دائما داخل مجاري هوايي در جريان باشد ، باعث خشک شدن راه هاي هوايي مي شود.از اين جهت دستگاه هاي جديدتري آمده که مجهز به سيستم مرطوب کننده نيز هستند و اين که بيمار بايد مادام العمر اين CPAPرا مصرف کند.

يک روش درماني ديگر، اسپيلنت هايي است که به صورت منديبوالر به کار مي رود. اين دستگاه بيشتر مخصوص کساني است که اختالالت فک دارند.هم چنين دستگاه هاي درماني MRSS نيز وجود دارد که فک پايين را به سمت پايين نگه داشته و مانع از عقب افتادن زبان مريض در هنگام خواب مي شود.اين دستگاه فقط در موارد mild که بيمار CPAP را قبول نمي کند، استفاده مي شود.

درمان هاي ديگري که روي آن ها بسيار مطالعه و کار شده است ، جراحي است. انواعي از جراحي ها براي اين بيماران وجود دارد. ولي بايد به خاطر داشته باشيم که ريسک جراحي در افرادي که OSA دارند، خيلي باال است. جراحي هايي که براي اين افراد به هرحال توصيه مي شود، يکي جراحي هاي bariatric است که به منظور کاهش وزن در افرادي که چاقي مفرط دارند ، انجام مي شود.در بچه هايي کهOSA به دليل بزرگي لوزه ها ايجاد مي شود. اگر ثابت شود که بچه، آدنوئيد يا بزرگي لوزه دارد، حتما بايد تونسيلکتومي انجام شود. اين جراحي در بالغين خيلي کاربرد ندارد.جراحي ديگر تراکئوستومي است. اين جراحي بدين صورت است که يک سوراخ روي trachea ايجاد مي کنند و تنفس مريض از طريق همان سوراخ انجام مي شود و در واقع راه هوايي فوقاني bypass مي شود. البته امروزه به داليلي از جمله وجودCPAP ونيز مشکالتي که در حرف زدن و خطر عفونت و ريسک آسپيراسيون مکرر در اين افراد وجود دارد ،از اين روش استفاده نمي شود. هم چنين جراحي هاي مختلفي روي فک نيز انجام شده، از جمله ماگزيلومنديبوالر استئوتومي و uvulopalatoplasty است که خيلي توصيه نمي شود.چرا که کارآمدي آن ها اثبات نشده است.از نظر درمان دارويي ، متاسفانه داروي خاصي که بتوان براي درمان OSA از آن بهره برد، به دست نيامده است.

**جمع بندي: 2درمان گسترده اي که در اين افراد صورت مي گيرد: -2. CPAP -0اسپيلنت هاي منديبوالر ،که کال CPAP بسيار بهتر بوده و درمان انتخابي OSA است.CPAPبه طور کلي هم عالئم و عوارض را کم کرده و هم کيفيت زندگي مريض را بهتر مي کند.

)CSA( Central sleep apnea

در CSA ، مشکل از درايو تنفسي بيمار است. علت اصلي CSA، فقدان تالش تنفسي است. گاهي اوقات اين اختالل در افراد عادي نيز رخ مي دهد، به خصوص در شروع و در مرحله ي REMخواب. اما همان طور که در OSA نيز گفتيم، براي تشخيص مهم تعداد اين رخدادها است.

اختالل ديگري نيز به نام recurrent central sleep apnea است که معموال افرادي که بيماري نورولوژيک و يا نارسايي قلبي )به خصوص سکته ها( دارند،رخ مي دهد.از علل ديگر CSA، مي توان به اختالالت مغز مثل مننژيت ،انسفاليت و به خصوص عفونت هاي گرانولوماتوز )به طور کلي هرعاملي که درايو و مرکز تنفس فرد را مختل کند.(اشاره کرد.

در اين PSG،همان طور که مي بينيد در زمان حمله آپنه nasal flow نداريم ودر کنار آن ، chestو abdomen هم حرکتي ندارند که اين ، يکي از مهم ترين وجه تمايز هاي CSAاز PSA مي باشد.

– فرم ديگري به نام Spontaneous central sleep apnea داريم که نادر است ولي براساس فشار کربن دي اکسيد شرياني به دو دسته تقسيم مي شود:-0هايپوکاپنيک. -2 نورموکاپنيک.

افرادي که هايپوکاپنيک SCSA دارند، درايو تنفسشان کم شده و به عبارتي central alveolar hypoventilation دارند.شايع ترين اين حالت ، در بيماري به نام Ondine’s curse اتفاق مي افتد.در اين بيماري، بچه ها در بدو تولد يک ظاهر خاصي )ظاهر شيطاني!( دارند و اين مشکل تنفسي را به دليل مشکل مادرزادي درايو تنفسي دارند.

اما دسته ي نورموکاپنيک SCSA ، در زمان بيداري فشار کربن دي اکسيد در شريانشان نرمال يا پايين بوده ولي وقتي که مي خواهند ، پاسخ هاي ventilator آن ها فعال مي شود ما انتظار داريم که وقتي مريض مي خوابد و هايپوونتيالسيون پيدا مي کند، فشار کربن دي اکسيد افزايش پيدا کند ولي در اين افراد ، مرکز تنفسي طوري فعاليت مي کند که فشار کربن دي اکسيد باال نمي رود و نورموکاپنيک هستند. بيشتر مريض هاي Spontaneous CSA ، از نوع نورموکاپنيک هستند.

عالئم باليني

مهم ترين عالمتي که دارند، بازهم بي خوابي شبانه و خواب آلودگي روزانه لست. مسئله ي مهم اين است که ما بايد براساس PSG که از مريض مي گيريم،يک تشخيص درست بين CSA و OSA بگذاريم. چون شناسايي حرکات در بعضي بيماران به خصوص بيماراني که چاق هستند، ممکن است خيلي مشکل باشد.

درمان

در صورتي که فرد بيماري زمينه اي دارد بايد حتما درمان کنيم . همان طور که گفتيم از مهمترين علل آن cardiac failure است و بسياري از اين بيماران دچار CSA هستند.به همين خاطر حتما بايد اختالل زمينه اي را در اين بيماران درمان کنيم.

CPAP در اين بيماران ممکن است باعث بهبود نسبي شود ولي به اندازه ي OSA تاثير ندارد.چرا که اين افراد مشکلي در راه هاي تنفسي ندارند و کار CPAPهم باز نگه داشتن راه هاي تنفسي بود.البته خيلي از موارد هست که ما mix apnea داريم، يعني مريض هم CSA و هم OSA دارد.در اين موارد، CPAP کمک کننده است.

اگر فرد Spontaneous CSA از نوع نورموکاپنيک باشد، ديده شده که استازوالميد مي تواند کمک کننده باشد.