محیا

این جزوه شامل گفته های استاد و تصاویر اینترنت است. به دلیل نداشتتن اسالید ها سعی کردم گویا ترین عکس هارو بذارم.

روش های تشخیصی در بیماری ها ی ریوی

اولین قدم وقتی بیمار با chief complain ریوی می آید ، شرح حال وسپس یک physical exam وبعد از آن یک chest x-ray است . این سه قدم در همه ی بیماری های ریوی الزم است .

اما بر اساس این که این شرح حال ، معاینه و chest x-ray ما را به سمت چه بیماری سوق دهد ، آن وقت ممکن است اقدامات تشخیصی بیشتری الزم باشد .

در این جلسه یک خالصه از روش های تشخیصی گفته می شود ولی در جلسه ی مربوط به هربیماری ، اقدامات تشخیصی آن به طور جداگانه تدریس خواهد شد.

ابتدا با روش های تصویر برداری شروع می کنیم :

: Chest x-ray

در ریه با چه chest x-ray هایی بیشتر کار داریم ؟ همانطور که می دانید chest x-ray را از زوایا وجهات مختلف می شود گرفت. شایع ترین مدلی که استفاده می کنیم و در هر بیماری ریوی الزم است ، PA ) Postero Anterior(chest x-ray است.

در مقابل آن ، یک chest x-ray به نام (Antero posterior) AP وجود دارد ، که همان پرتابل است . اما تفاوت این دو چیست؟

وقتی عکس PA گرفته می شود ، بیمار در حالت ایستاده قرار دارد. کاست را در جلوی قفسه سینه گذاشته وبه بیمار میگویند که کاست را بغل کند،سپس اشعه از پشت به قفسه سینه بیمار تابیده می شود.

در عکس AP ، که اصطالحا به آن portable هم می گویند، به این منظور که در وضعیت های پرتابل مجبوریم عکس برداری کنیم . در واقع آن دستگاه عکسی که در مدل AP ثابت است وبیمار به رادیولوژی می رود وعکس می گیرد ، در اینجا پرتابل )قابل حمل(است .

درمریض های بدحالی که نمی توانند تا رادیولوژی بروند ، از این تصویر برداری استفاده می کنیم . به این صورت که بیمار در حالت خوابیده قرار دارد وکاست را )PA( از پشت زیر قفسه ی سینه بیمار می گذاریم و tubeدروبین از جلو زیر قفسه سینه قرار می گیرد واشعه از جلو به بیمار تابیده می شود.

توجه کنید که در اینجا هدف خواندن chest x-ray نیست . آنچه که به ما بیشتر کمک می کند عکس PAاست وعکس AP اطالعات کمتری به ما خواهد داد ، زیرا بیمار در حالت خوابیده است ودیافراگم به سمت باال آمده وحجم ریه کمتر شده وچون بیمار به پشت خوابیده قلب بزرگتر از حد معمول نشان داده می شود به همین دلیل نمی شود خیلی روی سایز قلب بیمار قضاوت کرد .مثال نمی توان گفت بیمار کاردیومگالی دارد یا نه وفقط اطالعات مختصری را در بر می گیرد.

نکته: بیشتر ین کاربرد عکس AP ، در بیماران ICU است . برای این که ببینیم device هایی که برای بیمارمان به کار برده ایم درست است یا خیر(یا بیمار ریوی درICU ممکن است chest – tube، کاتتر مرکزی ، cv line وانواع device ها استفاده شود. پس عکس PA ارجح است مگر در موارد خاصی که گفته شد.

عکس دیگری که استفاده می شود ، عکس lateral است .معموال اگر بیمار زیر 04 سال باشد ، ریسک فاکتوری برای بیماری خاصی نداشته باشد و cc ساده ای برای بیماری ریوی دارد ،برای بررسی وضعیت کلی بیمار، می شود یک عکس PA به تنهایی گرفت .

در افراد باالی 04 سال هر وقت برای بیمار گرافی می نویسیم، باید یک PA Chest x-ray به همراه Chest x-ray lateral راست وچپ بنویسیم . که در آن یک بار کاست در سمت راست بیمار قرار می گیرد واشعه می تابد وبار دیگر در سمت چپ .

تصویر زیر یک گرافی PA است .بیمار ایستاده ، کالویکل ها پایین آمده وقله ی ریه ها دیده می شود.

کار برد های عکس : Lateral

در تصویر AP ،چون بیمار خوابیده ، کالویکل ها به سمت باال جابه جا می شوند و نمیتوان هیچ بررسی ای روی قله ی ریه بیمار انجام داد . سایز قلب هم همانطور که گفتیم قابل قضاوت نیست ویک سری عناصر پشت قلب قرار دارند .از جمله بخشی از بافت ریه که در این تصویر دیده نمی شوند . در اینجا اهمیت عکس Lateral مشخص می شود ، که وقتی از اطراف قفسه سینه بیمار عکس می گیرد، این عناصر وبخشی از جفت ریه که در حالت خوابیده در عکس PA مشخص نبود ، دیده می شود .

پس یکی از کاربردهای عکس Lateral ، درباالی 04 سال است که حتما باید همراه عکس PA درخواست شود زیرا PA به تنهایی بی فایده است .

مثال ها : زیرا ممکن است بیمار یک ندول ریوی داشته باشد و در پشت قلب باشد وچون خیلی وقت ها cancer های ریه با یک ندول ظاهر می شوند ، missed شدن آنها خطرناک است . ممکن است بیمار یک برونشکتازی داشته باشد داشته باشد و سایه ی قلب درعکس PA جلوی دیدن آن را می گیرد.

پس بازم : حتما در باالی 04 سال ، همراه یک عکس PA یک گرافی چییی ؟!

در زیر نمونه ای از گرافی AP را می بینید که کاربرد آنرا هم گفتیم )مریض خوابیده است وبرای اینکه جای device ها را چک کنیم (

تا اینجا سه قدم را گفتیم که برای همه ی بیماران باید انجام می شد.اما :

خیلی از اوقات براساس Chest x-ray ممکن است الزم باشد از بیمار CT scan بگیریم.

: CT SCAN

)در بخش رادیو لوژی CT کامل توضیح داده می شود(

بیمار به حالت supine خوابیده و به داخل دستگاه می رود و اشعه به صورت کات های عرضی روی بدن بیمار زده می شود . CT دو نوع است :

=Conventional -1 فاصله کات ها حدود mm 5-7

=(High resolution) HRCT -2 فاصله کات ها حدود 1-2

mm

HRCT، با کات های ظریف ، معموال کمک بیشتری می کند . اما در بعضی بیماری ها، مثال وقتی بیمار ندول ریه دارد، ممکن است نتوان خیلی خوب تشخیص داد .

نکته: یکی از مهم ترین کاربرد های HRCT در بیماران برونشکتازی ست .تشخیص قطعی برونشکتازی با HRCT ست و CT خیلی کاربردی در تشخیص آن ندارد.

کاربرد های : CT scan

به وسیله ی CT ، می توان بیماری های ناف ریه را تشخیص داد .

در Chest x-ray یک شمای کلی از ناف ریه دیده می شود . Hilum چپ وراست در شکل زیر دیده می شوند که شامل عناصر مختلفی است : ورید وشریان پولمونروغدد لنفاوی.

ممکن است فقط بزرگی آن را بتوان دید .اما این که بزرگی آیا به دلیل Pulmonary HTNاست یا به دلیل lymph node ، مشخص نمی شود.

علت این بزرگی را به کمک CT می توان تشخیص داد. در شکل زیر ، چند کات نمونه از CT scan ریه مشاهده می کنید . در Hilum ریه عناصر واضح میشوند .) شریان، ورید و..( و نیزعلت بزرگی ناف ریه .

همچنین پارانشیم ریه را خیلی واضح تر می توان دید. بیماری های آن ، مثال آمفینزم ، برجستگی عروقی ، فیبروز وپاتولوژی هایی که در بافت ریه نرمال دیده نمی شوند،نیز قابل مشاهده است. در بافت ریه نرمال فقط یک سری آلوئل ها ، کیسه های هوایی یا خط بینشان دیده می شوند، در شکل زیر به دلیل آمفیزم ، آلوئل ها بزرگ شده اند.

پس : آمفیزم ها و bullaها،بیماری های ILD، وهر بیماری که پارانشیم ریه را در گیر کند با CT خیلی خوب قابل تشخیص است .

اقدام تشخیصی بعدی CT Angiography ست.

گاهی وقت ها برای گرفتن CT ، یک ماده ی contrast به بیمار می زنند بعد از یک فاصله ی زمانی مشخص ،وارد قلب می شود وسپس در ریه توزیع می شود . شکل زیر یک CT Angiography است.آن جاهایی که دانسیته افزایش پیدا کرده یعنی ماده ی حاجب دارد .

ماده ی حاجب از طریق شریان پولمونر به شاخه ی سمت راست و چپ رفته و در تصویر تفاوت دانسیته قابل مشاهده است و ماده ی حاجب در یک جایی متوقف شده و پایین تر نرفته .

در ورودی شریان پولمونر چپ دانسیته فرق کرده ، یعنی یک مانعی در سر راه خون وجود دارد ، یعنی بیمار آمبولی کرده است.

به دلیل اینکه ماده ی حاجب از داخل عروق میگذرد و ارتباطی با پارانشیم ریه ندارد ، به وسیله ی CT-angiography میتوان ، آمبولی ها و AV-malformation های ریه را تشخیص داد .) 2 تا از مهم ترین تشخیص ها (

PET-SCAN ( positron emission tomography ) :

امروز نقش زیادی پیدا کرده ، در PET-SCAN یک گلوکز نشانه دار با یک ماده ی رادیواکتیو fluorine-18 (F-18) fluorodeoxyglucose (FDG) به بیمار تزریق میشود و سپس تصویر برداری انجام میشود،که FDG-PET نامیده می شود.

ویژگی این ماده این است که به طور شاخص توسط سلول های سرطانی ، Uptake بیشتری دارد ، پس در هر جای بدن ممکن است جذب شود ولی در سلول های سرطانی افزایش جذب واضح را مشاهده میکنیم ، در نتیجه مهم ترین کاربرد آن در بررسی Cancer های ریه است .

به عنوان مثال فردی یک Cancer ریه دارد ، در CT یک غده ی لنفاوی بزرگ دیده شده ، برای تشخیص اینکه ، این غده ی لنفاوی بزرگ به علت متاستاز است یا فقط Reactional است ) عفونت و … ( از Pet-scan استفاده میکنیم ، اگر افزایش جذب دیده شد به معنای Cancer است و اگر افزایش جذب دیده نشد ، احتماال Reactional به یک موضوع دیگر است و خود غده دچار درگیری نیست .

نکته :البته Pet مثبت ) افزایش )uptake حتما به معنای Cancer نیست ، پس مثبت کاذب هم داریم که اینجا جای بحث ندارد !

به همین دلیل در تعیین Cancer staging اگر Pet مثبت شد حتما باید از غده نمونه برداری کنیم و ثابت کنیم که Cancer است و مثبت کاذب نیست .

نکته : در هر جای بدن که Cancer تشخیص داده شود ، اولین اقدام staging است تا ببینیم قابل جراحی یا شیمی درمانی است یا فقط بیمار را به صورت Conservative فالو کنیم .

اولتراسونوگرافی*

abnormality در پارانشیم ریه خیلی کابرد ندارد.برای تشخیص ، درگیری های کنسری thickeningهای پلور )پلورال افیوژن، .پلور(مهم است

نکته:هر مریضی که پلورال افیوژن دارد را باید توراسنتز کنیم)مثل آسیت(.گاهی حجم مایع خیلی کم است و یا لکوله شده و گیر کرده در این موارد از سونوگرافی برای وارد کردن محل مناسب سوزن و اینکه چه قدر وارد کنیم استفاده (می شود.)توراسنتز زیر گاید سونو

جمع آوری خلط*

.حالت داریم: -1بیمار خودش به راحتی خلط رو دفع میکنه2

مریض خودش نمیتواند خلط را دفع کند و ما برای 2-

،کودک و… TB تشخیص حتما الزم داریم مثل بیمار

.که از روش ها ی القا استفاده می کنیم

induction ): )القا

استنشاق مواد محرک مثل سالین هیپرتونیک یک روش است .ماسک نبوالیزر وسیله ای ست که این ماده را به صورت استنشاقی)آئروسل( در می آورد و مریض استنشاق می کند.این ماده ترشحات را رقیق می کند و باعث می شود مریض سرفه
.کند و ترشحات خلطش را دفع کند

:نکته 2

.آزمایش خلط است TB اولین قدم در مریض(1

به مریضی که ویزینگ دارد )آسم یا سل ممکن است.( سالین 2)

.نمی دهیم!چون شدیدا باعث برونکواسپاسم می شود

مراحل:-1مشاهده ظاهر خلط:حجم،رنگ)مثال در عفونت های

.کالمیدیایی(،خونی بودن،عفونت و مهم است

رنگ آمیزی گرم و کشت: در نومونی،سل،قارچ،ویروس کاربرد 2-دارد.مثال در شک به پنوموسیستیس ژیروسی که در بیماران را pcp ایدز شایع تر است از آزمایشگاه رنگ آمیزی مخصوص .درخواست می کنیم یا کنسر هستند اولین قدم COPD در بیمارانی که مشکوک به-3 تست نمونه خلط است )چون تهاجمی نیست(که از لحاظ رنگ آمیزی سیتولوژی باید بخواهیم که آزمایشگاه بررسی کند.سیتولوژی بررسی می کند که سلول ها ی کنسری در نمونه هست یا نه. مثبت آن تشخیصی ست ولی منفی آن ارزشی ندارد

.چون حدودا در %04 بیماران کنسر سیتولوژی مثبت می شود

 

آسپیراسیون سوزنی از طریق پوست*

در ضایعاتی با مشخصات خاص روشی ست که زیر گاید سونو یا سوزن را از طریق پوست )از فضاهای بین دنده ای(وارد می CT کنیم و نمونه میگیریم.در ضایعات محیطی کابرد دارد چون
.اگر مرکزی باشد سوزن به آن نمیرسد

توراسنتز*

یعنی نمونه گیری از مایع پلور.هر مریضی که پلورال .افیوژن دارد باید توراسنتز یا تپ مایع پلور شود

cell diff از چه نظر هایی باید بررسی شود؟ -1سلولی یا

LDH شیمیایی :گلوکز،پروتئین و-2

این 3 فاکتور شیمیایی را برای خون هم می خواهیم ،براساس

آن پلورال افیوژن را به 2 دسته تقسیم می کنند: -1 ،آمبولی،عفونتTBاگزوداتیو->کنسر،

ترانسوداتیو-> احتمال بدخیمی خیلی 2-.،سیروز،اختالل در دیالیزCHFکم،

برونکوسکوپی*

.تهاجمی تر از قبلیهاست.2 نوع برونکوسکوپی داریم

حتما بیهوشی الزم نیست و با سدیشن مختصر یا 1)flexible fibroptic: حتی بدون آن امکان پذیر است و فقط با آتروپین رفلکس سرفه ی بیمار را سرکوب می کنیم.با یک لوله فیبروپتیک)یعنی قابل انعطاف( از بینی یا دهان با گذر از تار های صوتی و تراشه وارد ریه ی بیمار می شوند هر

.جا که ضایعه هست

ضایعات اندوبرونشیال را با این روش تشخیص می دهیم.مثال در سی تی دیدیم که در برونکوس اصلی راست ضایعه ای داریم، بوسیله ی برونکوسکوپی به طور مستقیم ضایعه را دیده و آنراتوصیف میکنیم که نمای جسم خارجی،کنسر یا

.عروقی دارد و بعد اگر امکانش بود از آن بیوپسی میگیریم

پس با برونکوسکوپی برونشیت،کنسر،جسم خارجی را می توانیم

.تشخیص دهیم

2)regid

BAL برونکوآلوئوالر الواژ*

مشکل را پیدا کردیم و سگمان در گیر مشخص شد با CT وقتی با برونکوسکوپ وارد می شویم و نرمال سالین را با سرنگ به آن سگمان تزریق میکنیم.مایع برگشتی به ما میدهد که آنرا

.ساکشن می کنیم که حاوی ترشحات و سلول ها ی آن سگمان است

که آن را از جهت آنالیز سلولی،عفونت و بدخیمی میتوان .بررسی کرد

ترنس برونشیال بیوپسی*

اگر از طریق برونکوسکوپی ضایعه را دیدیم همان موقع می توانیم بیوپسی کنیم

نوموتوراکس: همان یاتروزنیک 1-%نوموتوراکس،کمتر از 5

:عوارض برونکوسکوپی

-2 خونریزی ریوی :کمتر از %1